Развитие психической жизни в утробе матери

В настоящее время в перинатальной психотерапии большое внимание уделяется взаимоотношениям, складывающимся в семье, ожидающей ребенка. Во многом они определяются особенностями психологического компонента гестационной доминанты женщины [20]. Психологический компонент гестационной доминанты (ПКГД) представляет собой совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся у женщины при возникновении беременности, меняющих отношения беременной к себе и к окружающим, направленных на сохранение гестации и создание условий для развития будущего ребенка.

В результате изучения анамнестических сведений, клинико-психологических наблюдений за беременными женщинами и бесед с ними, было выделено 5 типов ПКГД: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный.

- Оптимальный ПКГД отмечается у женщин, ответственно, но без излишней тревоги относящихся к своей беременности. В этих случаях, как правило, супружеский холон зрелый, отношения в семье гармоничны, беременность желанна обоими супругами. Женщина, удостоверившись, что беременна, продолжает вести активный образ жизни, но своевременно встает на учет в женскую консультацию, выполняет рекомендации врачей, следит за своим здоровьем, с удовольствием и успешно занимается на курсах дородовой подготовки. Оптимальный тип способствует формированию гармонического типа семейного воспитания ребенка.

- Гипогестогнозический тип ПКГД нередко встречается у женщин, не закончивших учебу, увлеченных работой. Среди них встречаются как юные студентки, так и женщины, которым скоро исполнится или уже исполнилось 30 лет. Такие женщины не склонны менять жизненный стереотип, у них не хватает времени встать на учет, посещать врачей, выполнять их назначения. Женщины с гипогестогнозическим типом ПКГД нередко скептически относятся к курсам дородовой подготовки, манкируют занятиями. После родов среди этой группы женщин часто отмечается гипогалактия. Уход за детьми, как правило, передоверяется другим лицам (бабушкам, няням), так как сами матери очень заняты. При гипогестогнозическом типе ПКГД чаще всего встречаются такие типы семейного воспитания, как гипопротекция, эмоциональное отвержение, неразвитость родительских чувств.

Эйфорический тип ПКГД отмечается у женщин с истерическими чертами личности, а также у длительно лечившихся от бесплодия. Нередко беременность становится средством манипулирования, способом изменения отношений с мужем, достижения меркантильных целей. При этом декларируется чрезмерная любовь к будущему ребенку, возникающие недомогания агравируются, трудности преувеличиваются. Врачи, курсы дородовой подготовки посещаются, но далеко не ко всем советам пациентки прислушиваются и не все рекомендации выполняют или делают это формально. Эйфорическому типу ПКГД соответствует расширение сферы родительских чувств к ребенку, потворствующая гиперпротекция, предпочтение детских качеств. Нередко отмечается вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания.

Тревожный тип ПКГД характеризуется высоким уровнем тревоги у беременных, что влияет на ее соматическое состояние. Тревога может быть вполне оправданной и понятной (наличие острых или хронических заболеваний, дисгармоничные отношения в семье, неудовлетворительные материально-бытовые условия и т.п.). В некоторых случаях беременная женщина либо переоценивает имеющиеся проблемы, либо не может объяснить, с чем связана тревога, которую она постоянно испытывает. Нередко тревога сопровождается ипохондричностью. Нередко неправильные действия медицинских работников способствуют повышению тревоги у женщин, что приводит к ятрогениям. Большинство из них нуждаются в помощи психотерапевта. При этом типе ПКГД чаще всего в семейном воспитании формируется доминирующая гиперпротекция, нередко отмечается повышенная моральная ответственность. Выражена воспитательная неуверенность матери. Нередко и вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания, обусловливающее противоречивый тип воспитания.

Депрессивный тип ПКГД проявляется, прежде всего, резко сниженным фоном настроения у беременных. Женщина, мечтавшая о ребенке, может начать утверждать, что теперь не хочет его, не верит в свою способность выносить и родить здоровое дитя, боится умереть в родах. Часто возникают дисморфоманические идеи. Женщины считают, что беременность «изуродовала их», боятся быть покинутыми мужем, часто плачут. В некоторых семьях подобное поведение будущей матери может действительно ухудшить ее отношения с родственниками, объясняющих все капризами, не понимающими, что женщина нездорова. Это еще больше усугубляет состояние. В тяжелых случаях появляются сверхценные, а иногда и бредовые ипохондрические идеи, идеи самоуничижения, обнаруживаются суицидальные тенденции. Гинекологу, акушеру, психологу, всем, кто общается с беременной, очень важно своевременно выявить подобную симптоматику и направить женщину на консультацию к психотерапевту или психиатру, который сможет определить невротический или психотический характер депрессии и провести соответствующий курс лечения. К сожалению, у беременных встречаются и ятрогенные депрессии. Отклонения в процессе семейного воспитания при этом типе ПКГД аналогичны нарушениям, развивающимся при тревожном типе, но более брутальны. Встречаются также эмоциональное отвержение, жестокое обращение. При этом мать испытывает чувство вины, усугубляющей ее состояние.

Определение типа ПКГД может помочь разобраться в том, как складывались отношения в семье в связи с беременностью, рождением ребенка, прогнозировать каким образом будет формироваться тип привязанности.

Одной из важнейших задач психотерапевта, работающего с семьей, ожидающей ребенка, является формирование оптимального типа психологического компонента гестационной доминанты. Предпочтение при этом должно отдаваться краткосрочным П.П. методикам, например, краткосрочной позитивной, телесно-ориентированной, семейной психотерапии. 
Курс краткосрочной семейной перинатальной психотерапии [12] состоит из 4 — 8 сеансов. Встречи с психотерапевтом рекомендуется проводить 2 — 3 раза в неделю. В сеансах семейной перинатальной психотерапии участвует беременная женщина и ее муж. Существенным моментов в процессе работы с супругами является беседа с ними во время сеанса о будущем ребенке, обучение их приемам общения с плодом (вербального, гаптономического), установления с ним обратной связи. При этом в сеансе активную роль играют не только супруги, но и будущий ребенок. Подобные сеансы помогают мобилизовать ресурсы супружеского холона, улучшают коммуникации супругов, готовят их к разрешению будущих проблем, способствуют эмоциональному принятию новорожденного.

3.12 Психотерапия семьи, имеющей новорожденного ребенка. За несколько дней до родов в крови матери возрастает уровень адреналина и норадреналина, подготавливающих организмы будущей матери и ребенка к стрессовым воздействиям. Ее психологическое состояние и готовность к родам, знания о том, что будет происходить с ней и что она должна делать, в большой мере влияют на успешность родоразрешения. После родов начинается процесс адаптации ребенка к новым условиям. После разъединения с матерью ребенок проходит три стадии: протеста, отчаяния и отрешенности. В родах ребенок получает острую психологическую травму. При неправильном отношении к нему в постнатальном периоде младенец может попасть в хроническую психотравмирующую ситуацию. В результате возможны нарушения процесса адаптации, отклонения и задержки психомоторного развития. 
Практически уже закончились дискуссии по поводу того, как поступать с новорожденным сразу же после появления на свет. Доказано, что уровень его базальной тревоги будет снижаться, если он будет приложен к ее груди и далее будет неразлучен с матерью.

После выписки  из родильного дома необходимо четкое распределение между членами семьи новых функциональных обязанностей, появившихся в связи с рождением ребенка. Помощь семье, имеющей новорожденного, получила название в англоязычной литературе «раннее вмешательство» («early intervention»). Чем гармоничнее отношения между отцом и матерью, тем лучше будет адаптироваться ребенок к новым для него условиям, тем лучше он будет развиваться. Для детей имеющих родовую травму это особенно важно. Чем больше проблем у родителей, тем вероятнее, что их конфликты будут проецироваться на ребенка и формировать у него нервно-психические, соматические расстройства. Наблюдения перинатального психотерапевта за общением младенца с родителями позволяет оценить их синхронность и очередность в процессе игры, адекватность вызываемых ею эмоций. Клиническая оценка результатов наблюдений, даваемая врачом, может обладать психотерапевтическим воздействием, так как помогает родителям и ребенку лучше понимать друг друга, структурировать коммуникации, налаживает ранний диалог.

С. Фрайберг [12] была разработана модель долговременной перинатальной психотерапии. В ее основе лежала гипотеза, согласно которой на отношения родителей с младенцем влияют их неосознаваемые фантазии, связанные с прошлым опытом. Вначале в процессе еженедельных часовых наблюдений за общением младенца с родителями осуществлялась предварительной оценка происходящего. В дальнейшем анализировалось, что в этом общении является результатом трансформаций собственных ранних объектных отношений родителей.

С. Лебовици [12] была разработана модель кратковременной (менее 12 сессий) перинатальной психотерапии. Он записывал свои беседы с родителями новорожденного в его присутствии на видеопленку, а потом вместе с ними и коллегами просматривал ее. Обращалось внимание на то, как мать или отец держали ребенка, смотрели на него, перекладывали, передавали его друг другу. При этом многое из прошлого пациентов становилось понятным. Он подчеркивал, что важно не давать родителям смотреть фильм отсутствии врача. Им следует помогать, особенно потому, что порою они могут обнаружить очень тяжелые для себя вещи. Например, мать одной из его маленьких пациенток сказала, увидев себя: «В тот период я была не матерью, я была учительницей». То есть, она упрекала себя в том, что не была достаточно любящей мамой. С. Лебовицы так комментирует это: «Мамой она станет уже на третьей, и последней, консультации, пусть виноватой, но мамой. Она осознает это превращение, вначале происходившее неосознанно, лишь на последней консультации. Очень важно, когда родители могут сказать это при ребенке и враче, после того, как он вместе с ними проанализирует видеофильм».В отличие от вышеописанных психодинамических моделей  методика «Тренировка взаимодействия», предложенная Т.М. Филд [12], основывается на бихевиористском подходе. Основной целью психотерапевта при этом является изменение поведения матери путем предоставления ей достоверной информации о возможностях ребенка, позитивного подкрепления ее адекватных действий. Перинатальной психотерапией могут заниматься врачи и психологи, придерживающихся различных взглядов, представители динамического, когнитивно-поведенческого, экзистенциально-гуманистического направлений. Обязательным условием, которому они должны соответствовать, является прохождение специального обучения и достаточно высокая квалификация. 

3.2 Способы общения с внутриутробным младенцем. 

Современные исследования подтверждают оправданность подсознательного стремления родителей устанавливать  связь с малышом задолго до родов: находясь в животике у мамы, ребенок не только слышит звуки, реагирует  на свет, но и переживает эмоциональные  состояния, подобные тем, которые испытывает его мама.

Проводя многочисленные эксперименты, ученые, работающие на стыке  медицины и психологии, установили, что у плода середины второго  триместра (к 20-24 неделе) беременности уже развиты практически все  органы чувств:

- Зрение: при ярком свете, направленном на живот матери, ребенок щурится и отворачивается.

- Слух: при звуках маминого голоса поведение плода изменяется (он либо замирает и прислушивается, либо начинает резвиться), приборы регистрируют в этот момент изменение волновой активности головного мозга ребенка; кроме того, при резких, неожиданных звуках он вздрагивает.

- Осязание: при специальных исследованиях во время раздражения области вокруг рта плода волокнистой оптикой, он пытается ловить руками и даже сосать скользящий по нему луч.

- Вкусовые ощущения: во втором триместре беременности он начинает глотать амниотическую (околоплодную) жидкость и по-разному реагирует на ее состав: если мамина пища была сладкой, то такой же вкус приобретает и водная среда, окружающая ребенка — в этом случае на личике плода возникает выражение, очень похожее на улыбку удовольствия. Ощущая горький вкус, ребенок кривится и перестает глотать околоплодную жидкость, видимо, стараясь избежать неприятного ощущения.

Рассказы о  том, что новорожденные малыши успокаиваются  при звуках музыки, которую их матери часто слушали во время беременности, не единичны. Наблюдения за формированием  вкусовых предпочтений у деток второго  года жизни также доказывают тот  факт, что их отношение к тому или иному продукту во многом зависит  от мамы: что она ела во время  беременности с удовольствием, то и  малыш, как правило, будет уминать  за обе щечки без принуждения. Это ли не доказательство того, что  общение — обмен информацией  — между мамой и ребенком начинается задолго до родов.

Общение до рождения ребенка.

На протяжении всей беременности между мамой и  ребенком устанавливается теснейшая  многоуровневая связь: они постоянно  взаимодействуют друг с другом и  оказывают друг на друга огромное влияние. Эта связь осуществляется через плаценту, одной из физиологических  функций которой является обеспечение  обмена веществ и информацией  между мамой и малышом.

Малыш получает от мамы вещества, которые обеспечивают его питание и дыхание —  белки, жиры, углеводы, кислород. А к  маме поступают продукты его жизнедеятельности  — ферменты, углекислота, продукты распада. В этом обмене задействованы  также и гормоны — вещества, которые регулируют развитие плода  и его связь с мамой. В первые 10 недель беременности мама является поставщиком  гормонов, а с момента, когда плацента начинает функционировать как орган  эндокринной системы, обмен гормонами  начинает идти в обе стороны.