Депрессия и ее особенности

Поводом для манифестации депрессии могут стать различные психосоциальные стрессы. Депрессию, в первую очередь, вызывают такие психические травмы, как необратимые утраты - смерть родственников, развод, разрыв и разлука с любимым человеком, а также неэффективные и болезненные отношения со значимыми в жизни людьми. Затем идет потеря психосоциального статуса - потеря работы, потеря финансового состояния. 
Патогенез депрессии.

Множество вариантов этиологии эндогенной депрессии указывает на наличие каких-то общих звеньев в патогенезе этого заболевания. В настоящее время наибольшее признание имеет так называемая моноаминная гипотеза патогенеза депрессии. Она сводится к тому, что при эндогенной депрессии имеется дефицит в мозге норадреналина и серотонина. 
Как известно, норадреналин и серотонин выполняют рольмедиаторов в центральной нервной системе и, что особенно важно, в тех отделах мозга, которые участвуют в формировании эмоций, инстинктивного поведения, побуждений, а также вегетативной и нейроэндокринной регуляции. 
В пользу моноаминергической теории патогенеза депрессии говорят три группы фактов. Первая группа - фармакологические данные. Две главные группы антидепрессантов - ингибиторы МАО и трициклические препараты - обладают серотонино и адренопозитивным эффектом. Вторая группа доказательств основана на определении уровня биогенных аминов и продуктов их метаболизма у больных депрессией. Поскольку их непосредственное прижизненное определение в мозге больного человека невозможно, о концентрации и интенсивности обмена серотонина и норадреналина судят по содержанию этих моноаминов и продуктов их метаболизма в моче, крови и спинномозговой жидкости. Третья группа фактов. Если дефицит норадреналина и серотонина в мозге действительно является существенным звеном патогенеза депрессии, то эти вещества должны были бы обладать антидепрессивным действием. Однако биогенные амины не проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому для терапии больных депрессией были применены их предшественники - L-ДОФА и L-триптофан, проникающие в мозг и там превращающиеся в катехоламины и серотонин. В исследованиях был выявлен терапевтический эффект триптофана, применяемого в чистом виде при неглубоких депрессиях.

2.6 Преморбидные особенности личности пациентов с депрессией 
Отмечается интенсивный рост исследований, нацеленных на проверку гипотез о том, что личностные дисфункции могут снижать эффективность терапии и служить прогностическим критерием ответа больного на лечебные вмешательства. В рамках такого подхода изучается связь отдельных личностных черт с эффективностью проводимого лечения. К наиболее активно изучаемым чертам относятся нейротизм (Г. Айзенк), а также параметры модели К. Клонинджера - "избегание вредностей", "стремление к новизне", "зависимость от вознаграждений". Депрессивные пациенты характеризуются более высокимнейротизмом.

Перфекционизм - чрезмерно интенсивное стремление к совершенству - признается исследователями конституционального, психодинамического и когнитивного направлений в качестве важного личностного фактора депрессий. Предполагается, что склонность следовать чрезмерно высоким стандартам, испытывать хроническое недовольство сделанным и мучительно застревать на мыслях об ошибках является важной чертой депрессивного личностного склада. (Гаранян)

Люди с определенными типами личности имеют больший риск развития депрессивных расстройств. Примером является предполагаемая связь униполярной депрессии и типа личности, описываемого как меланхолический тип. Этот тип характеризуется такими чертами как аккуратность, добросовестность, ригидность, навязчивость, мелочность, высокая ценность достижений, зависимость от близких межличностных отношений. Более тщательное изучение преморбидных личностных особенностей больных биполярным расстройством обнаруживает у них ряд общих черт, присущих большинству страдающих монополярной депрессией и значительной части лиц с биполярным течением психоза. "Для них характерны добросовестность, высокое чувство долга, ответственность. На службе их знают как людей, на которых можно положиться, которые не уйдут домой, не выполнив порученной им работы. В годы учебы они учатся систематически, на экзамены обычно приходят хорошо подготовленными, но экзамены даются им значительно труднее, чем сам процесс учебы. Они, как правило, мягки, совестливы, удобны в общежитии, стремятся никого не обидеть, не задеть. У них отмечается тенденция к повышению своего социального и образовательного уровня: многие из них посещают различные курсы, кружки, вечерние школы, техникумы, институты или учатся заочно. Вообще этим людям присуще чувство некоторой неудовлетворенности собой и своим положением. Подобные черты в последнее время стали рассматриваться как типичные для преморбида больных эндогенной депрессией".

Тревожность также рассматривается как личностная черта депрессивных больных, так как при определенной предрасположенности и достаточновысоком уровне тревоги возникают обсессии, причем при дальнейшем усилении тревоги они могут приобрести характер фобий. Наличие обсессии в преморбиде больных инволюционной депрессией или по другим критериям - поздней монополярной эндогенной депрессией - было отмечено многими исследователями.

У некоторых больных с тревожными чертами можно проследить определенные закономерности развития личности в додепрессивный период. Один из возможных путей идет по типу "гиперсоциализации": круг возложенных на себя обязанностей и интересов постепенно продолжает увеличиваться, хотя больным все труднее справляться с ними, тем более что их обычная установка: все делать полностью и доброкачественно - приводит к постоянным перегрузкам. Им все больше приходится выбирать между тем, что нужно делать и что можно отложить. Однако именно необходимость выбора создает для этих людей стрессорную ситуацию. Они начинают метаться между нерешенными проблемами и различными делами, мучаются угрызениями совести, волнуются и все больше запутываются в создаваемой ими же ситуации. Для другого, противоположного первому, варианта развития характерна тенденция к своеобразной "инкапсуляции". Часто она наблюдается у людей, жизнь которых до возникновения депрессии складывалась по внешним признакам вполне благополучно. Отличительной особенностью развития их личности являются постоянное сужение круга интересов, переключение на одну какую-либо задачу, которая делается главной целью и интересом их жизни. В этой узкой области черты свойственной им и нарастающей с возрастом тревожной мнительности почти не проявляются, в то время как в остальных сферах деятельности неуверенность и тревожность с возрастом заметно усиливаются. В том случае, если неблагоприятно складывающаяся обстановка приводит к крушению этой главной цели, у больных не остается других интересов, контактов, привязанностей, которые помогли бы им перенести потерю.

В рамках когнитивной теории депрессии также описываются личностные черты, связанные с более высоким риском развития депрессии. Бек описал двафундаментальных личностных стиля - "социотропный" и "автономный", каждый из которых наделен уникальной зоной уязвимости. "Социотропная" личность высоко ценит межличностные отношения, собственную ценность определяет количеством любви и принятия со стороны других людей. Стрессогенными, провоцирующими депрессию ситуациями могут стать конфликты и разрывы в значимых отношениях, утраты. При депрессии негативное мышление будет связано с темой "социального принятия" и "личной привлекательности для других". Для этих пациентов характерны мысли типа "Я никому не нужен… Я уродлив…никому не нравлюсь… глупо выгляжу". Личность "автономного" типа высоко ценит независимость, свободу действий, самодостаточность и успех. Стрессогенными могут стать ситуации профессиональной или финансовой неудачи, ограничения мобильности или автономности; в автоматических депрессивных мыслях преобладают темы "неуспеха" и "несостоятельности ("Я потерпел поражение…. Я некомпетентен…Я никогда не смогу добиться того, что для меня важно"). [Гаранян Н.Г. 2009]

2.7 Лечение

После установления диагноза депрессии главной целью лечения является скорейшее уменьшение выраженности симптомов (всей триады). При лечении преследуются следующие цели:

-Снижение и, в конечном счете, устранение всех признаков и симптомов депрессивного расстройства;

- Восстановление психосоциального и профессионального функционирования до преморбидного уровня;

- Минимизация вероятности возникновения обострения и рецидива.

В современной практике используются три основных способа лечения депрессии: фармакотерапия, курсовая психотерапия и электросудорожная терапия (ЭСТ). Каждый из видов лечения обладает эффективностью среди определенных групп пациентов. Выбор метода лечения основывается на особенностях клинической картины болезни. Применение антидепрессантов оказывается эффективным даже в ситуации наличия значительных жизненных стрессов, таких как тяжелое соматическое заболевание или потеря работы. При отсутствии противопоказаний, терапия антидепрессантами является первым выбором в лечении умеренных и тяжелых депрессивныхи дистимических расстройств. Каждый лечебный подход имеет свои собственные преимущества и недостатки.

Антидепрессанты: 
- просты в назначении;

- эффективны в отношении легкого, среднего и тяжелого депрессивных эпизодов;

- не требуют от пациента затрат времени.

Однако снятие психомоторной заторможенности с помощью антидепрессантов может повысить риск совершения суицида, так как когнитивный компонент депрессивной триады при ледени антидепрессантами учитывается в меньшей степени.

Преимущество структурированной, целенаправленной психотерапии при депрессии заключается в отсутствии побочных эффектов, которые могут встречаться при фармакотерапии и ЭСТ. Таким образом, можно сказать, что фармакотерапия и ЭСТ более эффективны для облегчения симптоматики, тогда как психотерапия более эффективна в отношении проблем пациента. Комбинация фармакотерапии и психотерапии обладает преимуществами обоих видов лечения.

Глава 3. Депрессия в соматической клинике

Среди психических расстройств, наблюдаемых у больных соматическими заболеваниями (СЗ), наиболее распространены депрессивные состояния. Аффективные (депрессивные) синдромы у соматически больных по частоте сопоставимы лишь с нарушениями сна и варьируют, по данным различных авторов, от 5 до 57%.

Распространенность депрессивных расстройств среди пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, еще выше, чем среди психических заболеваний. Так, по данным исследователей, депрессивные расстройства возникают у 22-33% всех пациентов, у 33-42% онкологических больных и у 47 % пациентов, перенесших инсульт, спустя 2 недели после него, в течение ближайших дней после инфаркта миокарда депрессия возникает у 45 % лиц, в течение 3-4 месяцев - у 33 %.

Боль, наиболее частая жалоба, с которой обращаются пациенты, по всей видимости, часто связана с депрессией. Популяционные исследования и исследования среди пациентов первичной сети показали чрезвычайную распространенность депрессии среди пациентов с хроническим болевым синдромом во всем мире.

Однако актуальность проблемы депрессий, наблюдаемых в общейпрактике, связана не только с большой распространенностью аффективных расстройств у соматически больных. Сочетание депрессии и соматического заболевания, как правило, относится к числу неблагоприятных факторов, с одной стороны, усложняющих процесс диагностики, терапии и медицинского обслуживания этого контингента в целом, а с другой - негативно влияющих на проявления и даже исход, как психического заболевания, так и соматического.

Соматическое заболевание может оказывать выраженное и непосредственное влияние на аффективные расстройства, увеличивая тяжесть и продолжительность депрессивных симптомов. Аффективные расстройства в свою очередь утяжеляют и усложняют течение соматического заболевания. Депрессия является фактором плохого прогноза при ряде хронических заболеваний (паркинсонизм, диабет, злокачественные новообразования, СПИД и др.). Клинически очерченная депрессия у больных СЗ может уменьшать вероятность выживания (а следовательно, повышать риск летального исхода). [Смулевич А.Б. 1997]

Соматическое заболевания является маркером терапевтической резистентности БДР. Признаки выраженной депрессии, возникшие после инфаркта миокарда, становятся значимым прогностическим фактором летального исхода.

Депрессивные состояния, наблюдающиеся у больных общесоматической практики, могут быть разделены на 3 группы:

1. Соматопсихические депрессии (депрессивные расстройства соматогенного происхождения, в том числе депрессии при хроническойм алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях). При таком виде депрессии возникает кольцевая патогенетическая зависимость: соматическое заболевание провоцирует соматогенную депрессию, которая в свою очередь вызывает вторичные сомато-вегетативные расстройства, утяжеляющие соматическое заболевание.

2. Соматизированные депрессии, которые в свою очередь разделяют на психогенные и эндогенные. В данной группе депрессивное расстройство первично по отношению к соматическим проявлениям.

3. Психогенные депрессии при соматических (включая психосоматические) заболеваниях. К этой группе относятся реактивные депрессии,возникающие как реакция на заболевание. Депрессивные состояния у соматических больных этой группы могут сопровождаться различными психологическими реакциями адаптации и способствуют формированию определенной, депрессивно окрашенной "внутренней картины болезни". [Ковалев В.В. - ред. 1984].

3.1 Этиология и патогенез  депрессии в соматической клинике

Причины возникновения депрессии в общесоматической клинике - те же, что и в психиатрической - это нейробиологические, онтогенетические и психосоциальные факторы. Также играют важную роль генетические и наследственные факторы.

Депрессивные расстройства взаимосвязаны с различными соматическими заболеваниями, такими как гипотериоз, синдром Кушинга, болезнь Аддисона, рак, инфекционные и неврологические заболевания. Хронические заболевания, которые вызывают боль и ограничивают социальную активность, часто сопровождаются деморализацией и депрессивными расстройствами. Понятие деморализации, введенное Джероми Франком, включает чувство беспомощности, невозможности справиться с ситуацией, безнадежность и сниженную самооценку. Все эти симптомы часто встречаются у госпитализированных соматических пациентов. 
За последние 20 лет совершено множество открытий, объясняющих взаимосвязь между депрессией и иммунной системой. Депрессия воздействует на многие заболевания, в чьем патогенезе имеет место иммунологическое звено - это инфекции, аутоиммунные и серцечно-сосудистые заболевания. Установлено, что важнейшим компонентом коморбидности психических и соматических заболеваний является взаимодействие между нервной и иммунной системами.