Депрессия и ее особенности

Возможны четыре варианта коморбидности депрессии и соматической патологии: 
1.Соматическое заболевание предрасполагает пациента к развитию депрессии. 
2.Депрессия предрасполагает пациента к развитию соматического заболевания 
3.Соматическое заболевание и депрессия имеют общие средовые и генетические факторы развития

4.Оба расстройства развиваются независимо друг от друга.

Депрессия может воздействовать на развитие и течение соматического заболевания следующим образом:·Через иммунологические механизмы. 
·Пренебрежение собственным здоровьем может утяжелить имеющиеся симптомы и привести к развитию новых (в том числе анозогнозия). 
·Токсические эффекты антидепрессантов (например, нарушение функции сердца или печени).

 
·Незавершенный суицид, почти всегда имеющий серьезные медицинские последствия. 
Соматическое заболевание влияет на психику пациента. Оно часто сопровождается болью, страданием, потерей социального статуса и здоровья в широком смысле. Снижается общий уровень функционирования пациента, его способность справляться с повседневными задачами. В случае госпитализации пациенту приходится адаптироваться к новой среде, что также может служить причиной психо-эмоционального стресса. Болезнь также влечет за собой финансовые проблемы, риск потерять работу, инвалидность или угрозу жизни. Если болезнь воспринимается как потеря (здоровья, контроля, настоящих или будущих возможностей), пациент может испытывать горе, реакцию, напоминающую таковую при потере близкого человека. Пациент может пройти через все характерные фазы этой реакции: отрицание, протест, гнев, пренебрежение и окончательное принятие болезни. Однако депрессия не всегда является компонентом реакции горя, связанной с соматическим заболеванием. В случае не осложненного горя пациенты могут испытывать чувство потери, но не выражать мысли самообвинения и собственной дефектности.

 
3.2 Распознавание, диагностика, лечение  и профилактика депрессии в  соматических клиниках

По данным разных авторов, стертые депрессии составляют около 10-30% всех хронических больных общемедицинской практики. О принадлежности этих состояний к депрессиям можно судить при наличии следующих факторов: 
а) фазность течения, сезонное весенне-осенним возобновление; 
б) суточные колебания симптоматики;

 
в)наследственная отягощенности аффективными расстройствами; 
г) наличие аффективных (маниакальных и депрессивных) фаз в анамнезе; 
д) отсутствие органических причин страдания, подтвержденных объективным обследованием ("негативная" диагностика),

е) многолетнее наблюдение у врачей другой специальности с отсутствием терапевтического эффекта от длительного лечения соматотропными препаратами;

ж) положительный терапевтический эффект от применения антидепрессантов. 
Важнейшим диагностическим мероприятием является клиническое интервью, в ходе которого нужно собрать подробный анамнез, а затем проводится этап объективации клинических данных с помощью различных методик. 
Беседуя с соматическим больным, врач должен обратить внимание на следующие клинические характеристики:

- Типичные психологические и соматические симптомы депрессии 
Семейный анамнез - депрессия, мания, гипомания;

- Депрессивные эпизоды в прошлом, реакция на лечение антидепрессантами;

- Пережитые маниакальные либо гипоманиакальные эпизоды, 
суицидальные попытки;

- Алкоголизация и прием психоактивных веществ;

- Сезонные колебания настроения, суточная ритмика депрессивных симптомов, не связанная с проявлением соматического заболевания;

- Самообвинение, психотические симптомы (бред), суицидальные мысли.

При расспросе пациента и сборе анамнеза нужно обращать внимание на следующие факторы, которые могут свидетельствовать о наличии депрессии:

Соматические симптомы: Некоторые соматические симптомы характерны как для депрессии, так и для ряда соматических заболеваний - например утомляемость, потеря аппетита. Кроме того, даже если врач распознает депрессивные симптомы, он может счесть их адекватной реакцией на серьезную соматическую патологию.

Отрицание. Соматические пациенты зачастую скрывают подавленное настроение; вероятно, они считают, что это может повлиять на лечение соматического заболевания. 
Соматизация. Некоторые пациенты отрицают наличие у себя подавленного настроения, однако описывают свое расстройство, предъявляя симптомы, характерные для соматических болезней.

Направление к психиатру показано в следующих случаях: 
·Терапевт считает, что пациент страдает тяжелым депрессивным расстройством, дистимией в течение длительного времени, а также выявляет наличие суицидальных мыслей.

·Терапевту требуется совет относительно назначения психотропных препаратов.·Пациент страдает депрессивным расстройством, резистентным к проведению стандартного курса терапии антидепрессантами. 
·Терапевт выявляет у пациента серьезные нарушения социального функционирования, которые не могут быть обусловлены текущим соматическим заболеванием.

·Пациент в прошлом подвергался сексуальному насилию или перенес тяжелую психическую травму другого рода.

·Пациент проходил лечение по поводу другого психического заболевания, например шизофрении.

·В случае отсутствия клинического эффекта при проведении лечения к 4 - 6 неделе от начала терапии.

Принципы терапии депрессивных состояний у соматических больных исходят прежде всего из сложного взаимодействия соматопсихических и психосоматических механизмов. Преобладание первых делает необходимым акцент на биологической терапии. Преобладание психосоматического компонента, а также вторичных психогенных расстройств требует использования главным образом методов психотерапии. В случае соматизированных эндогенных депрессий ведущую роль в терапии принадлежит применению антидепрессантов.

С учетом этих находок рекомендованы две терапевтические стратегии: 
- больных с соматическими заболеваниями больных нужно обследовать на предмет депрессии;

- депрессивные пациенты с коморбидным соматическим заболеваниям требуют более интенсивного антидепрессивного лечения.

Врач общей практики - это первый специалист, к которому обращается большая часть депрессивных больных. Усовершенствовать диагностику, лечение и профилактику депрессии в общей медицинской сети можно следующим образом:

1. Усилить преподавание психиатрии врачам общей практики, другим специалистом соматического профиля.
2. Обучить врачей методам наблюдения и психологическим навыкам; привить врачам глобальное понимание сути соматических расстройств.
3. Предоставить врачам возможность получить базовое психиатрическое образование, усвоить психофизиологические, "эко-эпидемиологические", психопатологические и терапевтические техники.
4. Способствовать применению интегративного, мультидисциплинарного подхода к обследованию и лечению пациентов.

Существует множество стратегий по профилактике психических расстройств в популяции (в том числе профилактики депрессий). Основные меры направлены на

 а) факторы, спосовствующие развитию и поддержанию заболевания;

б) отдельные популяционные группы (например, лица, старше 60 лет);

в) отдельные "сеттинги" (например, школы, в которых закладывается основа здорового социального и эмоционального функционирования. 

 

Заключение

 

Итак, депрессия - это аффективное расстройство, которое характеризуется негативным эмоциональным фоном, изменениями в мотивационной, когнитивных представлений и общей сенситивностью поведения. Субъективно человек испытывает, тяжелые, мучительные эмоции и переживания - подавленность, тоску, отчаяние. Влечения, мотивы, волевая активность резко снижены. Характерны мысли о собственной ответственности за разнообразные неприятные, тяжелые события, происшедшие в жизни человека или его близких. Чувство вины за события прошлого и ощущение беспомощности перед жизненными трудностями сочетаются с чувством бесперспективности. Самооценка резко снижена. Изменяется восприятие времени, которое течет мучительно долго. В состоянии депрессии характерны замедленность, безынициативность, быстрая утомляемость; это приводит к резкому падению продуктивности. В тяжелых, длительных состояниях депрессии возможны попытки самоубийства.

Первичность соматических проявлений относительно сниженного настроения характера для депрессий в общесоматической практике. Депрессии в соматической клинике встречаются как сопутствующее соматической патологии заболевание, как причина развития соматического заболевания или как следствия нарушений морфофункциональных структур организма. 
Существует тесная взаимосвязь психических и соматических проявлений заболевания, на основании которых необходимо подбирать адекватное лечение, которое будет учитывать весь комплекс симптомов с точки зрения биопсихосоциального подхода.

 

Список литературы

 
1.Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р. // Лечащий врач. - 2009. - №9. - <http://www.lvrach.ru/2009/09/> 
2.Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. // Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003.

3.Гаранян, Н.Г. Депрессия и личность: обзор зарубежных исследований, часть II / Н.Г. Гаранян // Социальная и клиническая психиатрия. - 2009. - №3. 
4.Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике. Вопросы диагностики и терапии: Сб. науч. тр. // Под ред. Ковалева В. В - М., Моск. НИИ психиатрии. - 1984. - 180 с.

5.Джеффри М. Лайнесс // Источник: © 2011 UpToDate, Inc. All rights reserved. - <http://www.uptodate.com/index> 
6.Кохут Х. Восстановление самости. - М.: "Когито-Центр". 2002. - 316 с. 
7.Крылов В.И. Атипичные депрессии (клиника, диагностика, терапия) / В.И. Крылов // Рос. псих, журнал. 1999. - № 6. - С.16-19. 
8.Нуллер Ю.Л. // Депрессия и деперсонализация. - Л., 1981 
9.Образовательная программа по депрессивным расстройствам. Том 1, Том 2. [Текст] // Под ред. Краснова В.Н. - М.: Московский НИИ Психиатрии, 2010. 
10.Пилягина Г.Я. Депрессивные нарушения // Журнал практичного лікаря. - 2003. - № 1. - С.40-49.

11.Психологическая энциклопедия. [Текст] // Под ред. Корсини Р., Ауэрбаха А. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2006. - 1096 с.

12.Смулевич А.Б. и соавт. // Депрессии и коморбидные расстройства. - М.: Медицинское информационное агентство. – 1997

13.Фрейд З. Печаль и меланхолия. // Основные психологические теории в психоанализе. Очерк истории психоанализа. - СПб. - "Алетейя". - 1998. - с.211-321. 
14.P. Kielholz. Фармакотерапия при депрессивном синдроме / Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии // под ред проф.Э.Я. Штернберга и д. м. н.А.Б. Смулевича. - Москва - Базель. - "МЗ СССР, фармацевтическая фирма СИБА-ГЕЙГИ, НИИ Психиатрии АМН СССР". - 1970. - с.117-129