Воспалительные заболевания и опухоли слюнных желез у детей

• Применяют также мазевые повязки с 30— 50 % раствором димексида. Димек-сид улучшает тканевую микроциркуляцию, оказывает аналгезирую-щее, бактериостатическое действие, способствует проведению лекарственных веществ через кожу. 
  В период ремиссии рекомендуется систематическое проведение комплексного лечения (2—4 курса в год), включающего общеукрепляющую терапию — витамины, иммуно-активные препараты, гипосенсиби-лизирующие средства, физиотерапевтические процедуры, закаливание организма, санацию очагов хронических инфекций (см. табл. 6.5). 
  

Слюнокаменная болезнь поднижнечелюстных слюнных желез

 

• — это хроническое, длительно протекающее заболевание, вызванное наличием камня в выводном протоке железы и сопровождающееся сиа-лоаденитом. У детей слюннокаменная болезнь встречается редко. 
  

Существуют  различные теории этиологии и  патогенеза заболевания:

 

• 1) нарушение минерального обмена, повышение экскреции Са2+ из протоков; 
  2) механическое нарушение оттока слюны, связанное с аномалией развития протоков или атонией гладкомышечных элементов в стенках протоков желез. Застой слюны и последующее развитие воспалительных изменений могут способствовать образованию конкремента; 
  3) наличие инфекционного процесса. Считают, что основой развития камня является присутствие стрептококка, стафилококка, Е. со-Н, Zeptotrix buccalis и других микроорганизмов. 
  

В механизме  возникновения конкремента выделяют три патогенетических момента:

 

•   
  1) нарушение оттока слюны; 
  2) наличие ячейки или матрикса для образования камня; 
  3) преципитация слюнных солей на подготовленный матрикс. 
  

Клиническая картина.

 

• Выделяют 3 вида проявления заболевания: 
  1) слюннокаменная болезнь без клинически выраженных признаков чаще бывает в возрасте от 1 года до 7 лет. Дети не предъявляют жалоб. Слюнной камень обнаруживают случайно. Конкремент чаще всего располагается в устье выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы. Внешних изменений в поднижнечелюстной слюнной железе и прилегающих к ней областях нет. В полости рта незначительная гиперемия слизистой оболочки выводного протока, в области устья проток спазмирован, секрет прозрачный или слегка мутноватый. На рентгенограммах — проекция конкремента в устье выводного протока (плотность тени конкремента не всегда однородная, что зависит от степени кальцифика-ции конкремента). Термовизиография — повышение температуры в области поднижнечелюстной слюнной железы на 0,5—1 °С выше нормы. Сиалография — стойкое расширение основного выводного протока и незначительное расширение других протоков железы. 
  

• 2) слюннокаменная болезнь, осложненная острой стадией сиалоаденита без клинически выраженных признаков хронического воспаления железы, чаще бывает у детей от 7 до 12 лет. Слюнной камень располагается в среднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы. Дети жалуются на припухлость в подъязычной области. Отмечаются повышение температуры тела (до 38 °С), недомогание. Обострение сиалоаденита у некоторых детей может повторяться. При осмотре определяется припухлость в поднижнечелюстной области. Пальпируется увеличенная, слабоболезненная, подвижная поднижнечелюстная железа. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Цвет кожи не изменен, кожа собирается в складку. В переднесреднем отделе подъязычной области определяются приподнятый и гиперемированный плотный, болезненный подъязычный валик и инфильтрат по его ходу. Слизистая оболочка в области устья выводного протока гиперемирована, отечна, секрет выделяется скудно, с гнойным содержимым. При рентгенографии конкремент расположен в среднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы, в железе слюнных камней нет. 
  

• Термовизиография — повышение температуры в поднижнечелюстной области на 1—2 °С, что указывает на наличие воспаления. На сиало-грамме выводной проток расширен на всем его протяжении (по сравнению с протоком противоположной стороны). В железе протоки I, II порядка расширены, протоки III—IV порядка прерывисты. 
  Клиническая картина острой стадии слюннокаменной болезни часто напоминает таковую при остром лимфадените, иногда как при аде-нофлегмоне; 
  

• 3) слюннокаменная болезнь у детей с выраженными признаками хронического воспаления железы наблюдается в возрасте от 12 до 15 лет. Слюнной камень располагается в заднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы. Жалобы на наличие постоянной припухлости в поднижнечелюстной области, периодически появляющиеся покалывающие боли в подъязычной и поднижнечелюстной областях, нередко при приеме пищи. Иногда при обострении хронического процесса отмечаются острая боль, резкое увеличение припухлости, повышение температуры тела до 38 "С, появление признаков, характерных для течения заболевания у взрослых. Заболевание может длиться несколько недель, месяцев и дольше с кратковременными периодами обострений и ремиссий. 
  

• При осмотре определяется уплотненная, иногда бугристая безболезненная поднижнечелюстная слюнная железа. Кожа обычной окраски. Воспалительных изменений слизистой оболочки полости рта нет. При бимануальной пальпации по ходу протока в заднем его отделе отмечается уплотнение, может прощупываться конкремент. Из устья протока выделяется секрет с примесью хлопьев или гноя. 
  При рентгенологическом исследовании камень располагается в заднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы, в железе конкременты не обнаруживаются, тень конкремента проецируется четко. Термовизиография — повышение температуры в поднижнечелюстной области на 1—2 "С, что указывает на наличие воспаления в железе. 
  

• Наряду с вышеперечисленными методами диагностики в настоящее время наиболее информативным является УЗИ под нижнечелюстных слюнных желез, которое дает достоверную информацию о воспалительном процессе в протоке и железе, степени деструктивных изменений, локализации камня. 
  

Лечение

 

• Всем детям показано комплексное лечение, состоящее из: 
  • оперативного вмешательства (удаление камня из протока слюнной железы); 
  • медикаментозной терапии. 
  

• Детям от 1 года до 7 лет с бессимптомным течением заболевания показаны: 1) хирургическое лечение (удаление камня из устья выводного протока слюнной железы); 2) диспансерное наблюдение, в ходе которого проводят медикаментозную санацию железы методом инстилляции йодолипола с последующим рентгенологическим исследованием каждые 6 мес в течение 1,5 лет диспансерного наблюдения. Эта процедура является и лечебной, и диагностической. 
  

• Детям от 7 до 12 лет, для которых характерно острое течение заболевания, проводят: 1) хирургическое лечение (удаление камня из среднего отдела выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы); 2) специальную консервативную терапию — антибактериальную с использованием антисептиков — антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов йода; противовоспалительную, включающую кальция глюконат, ферменты; назначают наружные мазевые повязки; физиотерапию — токи УВЧ, электрофорез йодида калия, ультразвук, лазеротерапию; гипосенсибилизирующую — антигистаминные препараты, общеукрепляющую витаминотерапию; 3) диспансерное наблюдение, в ходе которого осуществляют медикаментозную санацию методом инстилляции йодолипола с последующим рентгенологическим исследованием каждые 6 мес, общеукрепляющую терапию. 
  

• Детям 12—15 лет с характерным хроническим течением заболевания показаны: 1) хирургическое лечение — удаление камня из заднего отдела выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы, при необходимости с удалением железы; 2) консервативная терапия — противовоспалительная, антибактериальная, физиотерапия, гипосен-сибилизирующие и общеукрепляющие препараты; 3) диспансерное наблюдение, в ходе которого проводят сиалографию с введением йодолипола, общеукрепляющую терапию, физиолечение.

Опухоли слюнных желез

 

• Опухоли слюнных желез у детей встречаются относительно редко и представлены преимущественно доброкачественными поражения­ми. По данным различных исследователей, они составляют от 3% до 5% всех новообразований челюстно-лицевой области. Среди злока­чественных опухолей головы и шеи злокачественные поражения слюнных желез составляют не более 2%. Наиболее часто (80—85%) опухоль развивается в околоушной слюнной железе, реже — в поднижнечелюстной или малых слюнных железах.

• Международная гистологическая классификация
• I. Эпителиальные опухоли
• А. Аденома:
• 1. Полиморфная аденома.
• 2. Мономорфная аденома:
• а) аденолимфома,
• б) оксифильная аденома, другие типы.
• Б. Мукоэпидермоидная опухоль.
• В. Ацинозно-клеточная опухоль.
• Г. Карциномы:
• 1. Аденокистозная карцинома (цилиндрома).
• 2. Аденокарцинома.
• 3. Эпидермоидная карцинома.
• 4. Недифференцированная карцинома.
• 5. Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная опухоль).
• II. Неэпителиальные опухоли
• А. Доброкачественные:
• 1. Гемангиома.
• 2. Гемангиоперицитома.
• 3. Неврилеммома.
• 4. Нейрофиброма.
• 5. Липома.
• Б. Злокачественные:
• 1. Ангиогенная саркома.
• 2. Рабдомиосаркома.
• 3. Веретеноклеточная саркома (без уточнения гистогенеза).
• III. Неклассифицированные опухоли
• IV. Сходные опухолеподобные поражения:
• 1) доброкачественное лимфоэпителиальное поражение,
• 2) сиалоз,
• 3) онкоцитоз.

 

• Общепринятой классификации опухолей слюнных желез не существует до настоящего времени, поэтому в практической работе мы используем апробированную в отделении опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН схему распределения опухолей по стадиям (для эпите­лиальных образований).
• I стадия (Т1) — опухоль размером (в наибольшем измерении) до 2 см, располагается в паренхиме железы и не рас­пространяется на капсулу. Кожа над опухолью не­много возвышается или этих изменений нет. Сим­птомы поражения лицевого нерва отсутствуют.
• II стадия (Т2) — опухоль размером от 2 до 3 см, при осмотре со­вершенно отчетливо выступает в околоушной об­ласти. Капсула железы вовлечена в процесс. Вы­являются симптомы легкого пареза отдельных ми­мических мышц.
• III стадия (ТЗ) — опухоль поражает большую часть околоушной же­лезы и прорастает в одну из окружающих анато­мических структур (кожа, нижняя челюсть, сосце­видный отросток, наружный слуховой проход, же­вательная мышца и т. д.). Определяются симпто­мы поражения лицевого нерва.
• IV стадия (Т4) — опухоль на значительном протяжении прорастает в несколько окружающих анатомических структур. Паралич мимической мускулатуры на стороне рас­положения опухоли.

 

• В детском возрасте встречаются, в основном, эпителиальные злокачественные опухоли (мукоэпидермоидная опухоль, ацинозноклеточная опухоль и карциномы, чаще аденокарцинома и цилиндрома). Опухоли мезенхимального происхождения (ангио-, рабдомио- и веретеноклеточная саркома) бывает трудно расценить как проис­ходящие из ткани слюнной железы, в связи с тем, что к моменту установления диагноза в процесс уже вовлечена целиком околоушно-жевательная область (рис. 31).
• Доброкачественные новообразования представлены преимуще­ственно полиморфной и мономорфной аденомами, среди неэпите­лиальных опухолей преобладают гемангиомы, реже встречаются опу­холи, исходящие из нервных тканей и лимфангиомы.
• Смешанные опухоли встречаются чаще в возрасте 10—14 лет, гемангиомы и другие доброкачественные образования неэпители­альной природы — в младшем детском возрасте, что указывает на дисэмбриональное их происхождение. Злокачественные опухоли мезенхимального строения являются уделом детей 4—7 летнего воз­раста. А злокачественные эпительные новообразования развивают­ся, как и смешанные опухоли, в более старшем возрасте (рис. 32).