Воспалительные заболевания и опухоли слюнных желез у детей
Автор работы: Пользователь скрыл имя, 31 Октября 2012 в 16:07, творческая работа
Описание работы
Неспецифические сиалоадениты у детей по сравнению с другими воспалительными заболеваниями ЧЛО, составляют 14 %. Хронические воспалительные заболевания слюнных желез у детей наблюдаются в околоушной (88 %) и поднижнечелюстной (3 %) слюнных железах; в подъязычных — не выявлены. В поднижнечелюстных слюнных железах хронический воспалительный процесс протекает как калькулезный (9 %).
Клиническое течение опухолей слюнных желез зависит от локализации, распространенности и морфологического вида. Как правило, развитие доброкачественных и даже злокачественных опухолей слюнных желез отличается довольно медленным клиническим течением. В связи с этим, возможны ошибки в правильной интерпретации диагноза со стороны педиатров, детских стоматологов и других специалистов детского возраста. Новообразования слюнных желез могут быть расположены поверхностно или в глубоких отделах слюнной железы.
Чаще других развиваются смешанные опухоли, преимущественно в околоушной слюнной железе. Поражение всегда одностороннее. Дети или ближайшие родственники замечают наличие безболезненного узлового образования, когда оно достигает 1—2 см. Опухоль относительно подвижна, кожа над ней не изменена, консистенция плотно-эластическая. Первоначально почти во всех случаях наличие объемного процесса расценивается как околоушный лимфаденит или неспецифический паротит, и дети получают противовоспалительную терапию и физиотерапевтическое лечение. При увеличении объема образования и его уплотнении возникают подозрения на наличие опухолевого поражения. Таким образом, несмотря на относительную доступность для диагностики околоушных и под-нижнечелюстных слюнных желез, далеко не всегда диагноз бывает своевременным.
Мономорфные аденомы чаще всего локализуются в толще железы. Отличить мономорфную аденому от смешанной опухоли по клиническому течению практически невозможно. Окончательную ясность может внести только гистологическое исследование.
Среди злокачественных новообразований слюнных желез в детском возрасте встречается мукоэпидермоидный рак, обладающий своеобразным клиническим течением. По данным некоторых авторов, опухоль в большей степени встречается у девочек и чаще поражает поднижнечелюстную слюнную железу. С учетом наших наблюдений, мы можем быть солидарными по первому утверждению и не согласиться со вторым, т. к. мукоэпидермоидный рак чаще развивался в околоушных слюнных железах. Течение мукоэпидермоидного рака зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток. В отличие от смешанных опухолей, отмечается инфильтрация кожи, ограничение смещаемости, выраженная плотность новообразований, иногда болевой синдром. У 14% больных за месяц до появления визуально или пальпаторно определяемой опухоли отмечаются явления дискомфорта в околоушно-жевательной области. В ряде наблюдений опухоль достигает значительных размеров и обладает инфильтративным ростом. По сообщениям исследователей, мукоэпидермоидный рак обладает тенденцией к метастазированию в регионарные лимфоузлы, отмечаемому у 20—25% больных. В основном, эти публикации посвящены анализу взрослых больных и детей старше 16 лет. В собственной практике мы не встретили подобного развития заболевания, даже при наличии рецидивов этого новообразования. Необходимо отметить именно эту особенность мукоэпидермоидных раков, которые имеют выраженную тенденцию к рецидивированию, несмотря на проведение радикальных операций.
Ацинозноклеточные опухоли слюнных желез являются крайне редкими наблюдениями в детском возрасте. По клиническому течению практически невозможно отдифференцировать этот вариант новообразования от смешанной опухоли, аденокарциномы или аде-нокистозной карциномы (цилиндромы), которые также редко встречаются у детей.
В отличие от других злокачественных новообразований, аденокарцинома и цилиндрома чаще поражает малые слюнные железы. Выявляемость этих новообразований довольно ранняя, так как пациенты обращают внимание прежде всего на чувство дискомфорта в полости рта при приеме пищи и разговоре. Визуально практически невозможно отдифференцировать наличие добро- или злокачественного процесса. Несмотря на более раннее выявление цилиндром и аденокарцином, прогноз при этих видах новообразований считается менее благоприятным, чем при мукоэпидермоидном раке, так как в 5—10% наблюдений отмечаются регионарные и отдаленные метастазы.
Опухоли поднижнечелюстной слюнной железы обладают аналогичным клиническим течением, но, в отличие от околоушной железы, значительно чаще принимаются за воспалительные изменения, сиалоадениты и банальные лимфадениты.
Для диагностики новообразований слюнных желез необходимо использовать комплекс диагностических мероприятий: осмотр и пальпацию, ультразвуковое и цитологическое исследования, рентгенографию с контрастированием (сиалография), в ряде случаев необходимо использовать компьютерную томографию, особенно при значительной распространенности опухолевого процесса, при поражении глоточного отростка околоушной слюнной железы. Цитологическое исследование не всегда бывает легким, поэтому для уточнения морфологии новообразований приходится прибегать к открытой биопсии.
Осмотр и пальпация позволяют выявить болезненность, определить смещаемость опухоли и кожи над ней, определить состояние регионарных лимфоузлов, состояние лицевого нерва, полости рта.
Эхография околоушно-жевательной области, подчелюстного треугольника и других отделов шеи обнаруживает не только наличие объемного образования, указывает его размеры и отношение с окружающими тканями, но определяет структуру и плотность, что может служить важным моментом в дифференциальной диагностике. Под контролем ультразвукового датчика более уверенно можно провести аспирационную пункцию подозрительных участков слюнной железы
Сиалография проводится путем введения в протоки слюнных желез контрастного вещества с последующим рентгенологическим исследованием. Метод дает возможность определить состояние слюнных протоков, их сдавление, оттеснение, дефекты наполнения, разрушения паренхимы слюнной железы и слюнных протоков. Кроме того, появляется возможность судить о синтопии слюнной железы.
Компьютерная томография используется редко, при запущенных стадиях заболевания, и позволяет выяснить отношения слюнной железы и опухоли, ее распространенность, наличие смещения крупных сосудов, оценить парафарингеальный компонент, особенно при опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы, определиться с тактикой хирургического вмешательства.
Аспирационная пункция с последующим цитологическим исследованием во многих случаях позволяет установить злокачественность опухоли, однако отсутствие в пунктате указаний на наличие злокачественных клеток зачастую не является абсолютно достоверным. В связи с этим, бывает необходимым проведение открытой биопсии, морфологического исследования, после чего определяется оптимальная тактика хирургического или другого вида лечения.
Дифференциальную диагностику опухолей слюнных желез необходимо проводить с кистами, воспалительными процессами, актиномикозом, туберкулезом, неспецифическими лимфаденопатиями. Нельзя также упускать из виду возможность метастатического поражения околоушных, подчелюстных и верхних югулярных лимфоузлов при других злокачественных новообразованиях, в первую очередь, при раке носоглотки и ретинобластоме.
Большинство злокачественных опухолей слюнных желез проявляют резистентность к лучевой терапии и к химиотерапии, в связи с чем основным методом их лечения является оперативный.
При смешанных и других доброкачественных опухолях околоушной слюнной железы разработаны различные виды хирургических вмешательств, основанные на локализации и распространенности опухолевого поражения. При небольших размерах новообразований и при поверхностном их расположении производится резекция слюнной железы. При более глубокой локализации и более обширном поражении целесообразно проведение субтотальной резекции в плоскости ветвей лицевого нерва. В случаях рецидивов и при опухолях больших размеров проводится паротидэктомия, при этом отмечаются существенно более значительные трудности при выделении ветвей лицевого нерва. В некоторых случаях производится резекция глоточного отростка околоушной слюнной железы. При этом используется подчелюстной разрез кожи, тупым путем выделяется опухоль от глоточной стенки, основания черепа, окружающих тканей, вывихивается в рану и производится резекция.
Удаление доброкачественных опухолей поднижнечелюстной и малых слюнных желез представляет значительно меньшие трудности для хирурга. Поднижнечелюстная слюнная железа удаляется в фасциальном футляре подчелюстного треугольника, малые слюнные железы удаляются не классически, а в зависимости от локализации и степени распространенности.
Для лечения злокачественных новообразований чаще используется комбинированный метод с применением на первом этапе дистанционной гамма-терапии. Суммарная очаговая доза на опухоль составляет 30—40 Гр. При небольших новообразованиях возможно проведение резекции или субтотальной резекции околоушной слюнной железы. При опухолях больших размеров необходимо проведение паротидэктомии. При возможности лицевой нерв сохраняется. В случае вовлечения лицевого нерва в опухолевый процесс приходится выполнять его резекцию. В послеоперационном периоде, в зависимости от патологоанатомических находок, возможно дополнительное облучение послеоперационного ложа опухоли до общей суммарной дозы 50—55 Гр.
Злокачественные опухоли поднижнечелюстных и малых слюнных желез лечатся, исходя из тех же принципов.
При наличии метастатического поражения регионарных лимфоузлов проводится также комбинированное лечение с включением в зону облучения регионарного коллектора шеи и с последующим фасциально-футлярным иссечением лимфоузлов и клетчатки шеи на стороне поражения.
При неоперабельных новообразованиях проводится дистанционная гамма-терапия, а также попытки системной полихимиотерапии с использованием таких препаратов как адриамицин, платидиам, блеомицин, метотрексат и др. Результаты подобной терапии нельзя назвать удовлетворительными.
Отдаленные результаты и прогноз при доброкачественных опухолях слюнных желез хорошие. Все радикально оперированные дети живы. В ряде случаев возникают рецидивы заболевания, приводящие к более обширным и травматичным операциям с менее удовлетворительными функциональными и косметическими результатами.
Прогноз при злокачественных опухолях у детей также относительно благоприятный. Несмотря на рецидивы мукоэпидермоидной опухоли околоушной слюнной железы и повторные хирургические вмешательства, все оперированные дети живы в сроки от 3 до 10 лет. Хуже прогноз и результаты при карциномах слюнных желез, зависящие, в основном, от стадии заболевания к моменту установления диагноза и лечения. Перспективой для больных является как можно более раннее выявление злокачественной опухоли, своевременность и адекватность хирургического вмешательства.