Понятие о физической и психической зависимости от алкоголя и других психоактивных и психотропных средств

МКБ-10 определяет синдром зависимости как «комплекс поведенческих, познавательных и физиологических симптомов, который возникает после повторного использования вещества и обычно включает сильное желание принять его; трудности в контролировании его употребления; упорное продолжение его использования, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления ПАВ другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределов употребления и иногда состояние абстиненции».

В соответствии с критериями DSM-IV, зависимость определяется как неадекватное употребление вещества, приводящее к клинически значимым нарушениям, проявляющимся тремя или более симптомами из приведенного перечня, которые могут появляться в любое время, но в течение одного и того же года. Перечень включает в себя следующие симптомы:

1) толерантность;

2) синдром отмены;

3) постоянное желание  или неудачные попытки уменьшить употребление в-в;

4) употребление веществ  в больших, чем поначалу предполагалось, количествах;

5) редукция социальной  и профессиональной деятельности, а также деятельности, направленной на отдых и развлечения;

6) затрата большого количества  времени, необходимого для получения веществ;

7) продолжение употребления  веществ, несмотря на возникающие  в результате этого употребления  проблемы.

Зависимость от химических веществ имеет психический и (не всегда) физический компонент. Физическая зависимость от ПАВ возникает позже психической зависимости или (при злоупотреблении некоторыми веществами) не развивается совсем.

Последнее утверждение правомерно лишь с определенными оговорками. Считается, например, что злоупотребление марихуаной не приводит к появлению физической зависимости от нее, однако экспериментальные исследования показывают, что регулярное введение больших доз каннабиноидов лабораторным животным влечет за собой формирование синдрома отмены (Mechoulam R., 2002).

Следует, видимо, считать, что в той мере, в которой вещество способно изменять физиологические функции, оно способно при систематическом употреблении вызывать физическую зависимость.

Основными признаками физической зависимости от ПАВ являются толерантность и синдром отмены.

В соответствии с определением экспертов ВОЗ, под толерантностью к веществу понимают состояние адаптации организма, при котором повторное употребление вещества в одной и той же дозе сопровождается уменьшением фармакодинамического эффекта, и достижение прежнего эффекта возможно лишь при увеличении дозы.

В зависимости от ведущего механизма, лежащего в основе толерантности, различают ее разновидности, в том числе метаболическую, диспозиционную, фармакокинетическую и фармакодинамическую. 

Метаболическая толерантность при повторном введении вещества обусловлена повышением интенсивности биохимических реакций, направленных на его биотрансформацию. 

Под диспозиционной толерантностью понимают затрудненное поступление вещества к мишеням его действия. Фармакокинетическая толерантность связана с ускоренным выведением вещества из организма. 

Фармакодинамическая («клеточная») толерантность объясняется нейроадаптивными сдвигами, возникающими при повторном употреблении вещества, и проявляется функциональным снижением восприимчивости рецепторов и других мишеней действия ПАВ к его эффектам.

Приведенные типы отражают различные механизмы фармакологической толерантности. Кроме фармакологической толерантности, принято выделять так называемую поведенческую толерантность.

Наряду с последним типом толерантности мы выделяем психическую толерантность к ПАВ, наиболее характерную для лиц, страдающих опиоидной зависимостью, со свойственной данной категории наркологических больных склонностью к психогенным образованиям невротического типа. Испытывая страх перед развитием тягостного абстинентного синдрома («фобию отмены»), лица с опиоидной зависимостью стремятся предотвратить его развитие путем упреждающего употребления наркотика, нередко в завышенных дозах. 

В связи с функционированием этого психогенного механизма ежедневно потребная доза опиоидов у больных возрастет быстрее, чем это происходило бы только при действии фармакологических механизмов. Таким образом, у лиц, страдающих опиоидной зависимостью, наряду с фармакологической толерантностью как патофизиологическим феноменом еще более стремительно развивается психическая толерантность к наркотику (Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005).

Толерантность может отмечаться не только к одному в-ву, но и к другим в-вам этой же фармакологической группы. Например, при злоупотреблении фенобарбиталом развивается толерантность ко всем производным барбитуровой к-ты. В этой и аналогичных ситуациях говорят о перекрестной толерантности. Толерантность может носить перекрестный характер между в-вами, относящимися к разным фармакологическим группам, но имеющим сходство в механизмах воздействия на ЦНС. Например, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто отмечается толерантность к производным бензодиазепина, барбитуратам и другим лекарственным препаратам снотворно-седативной группы. 
В психиатрии и наркологии феномен перекрестной толерантности проявляется трудностью коррекции нарушений сна при злоупотреблении в-вами, обладающими угнетающим действием на ЦНС (например, алкоголем).

Перекрестная толерантность имеет значение и для других разделов клинической медицины, например для анестезиологической практики. Пациентам, злоупотребляющим алкоголем, опиоидами и другими супрессорами ЦНС, а также принимающим препараты снотворно-седативной группы по назначению врача, при проведении анестезиологического пособия требуются более высокие дозы средств для наркоза, чем лицам, не принимающим ПАВ.

Как психическая, так и физическая зависимость от ПАВ могут иметь различную степень тяжести. Тяжесть психической зависимости определяется особенностями психофармакологического профиля вещества и его наркогенными свойствами, преморбидным складом личности, наличием сопутствующих злоупотреблению ПАВ психических расстройств, а также психотравмирующих факторов. Кроме того, определенное влияние на тяжесть психической зависимости от ПАВ оказывают сопутствующие болезни, проявляющиеся болевым синдромом или другими проявлениями физического дискомфорта, устраняемого с помощью вызвавшего зависимость вещества.

Степень физической зависимости определяется механизмами воздействия в-ва на ЦНС и физиологические функции. Мерилом степени физической зависимости от ПАВ является тяжесть синдрома отмены, клинические проявления которого (например, гемодинамические нарушения) поддаются количественной оценке.

Отражением высокой степени тяжести физической зависимости от таких в-в, как алкоголь и лекарственные препараты снотворно-седативной группы, служат осложнения синдромов отмены в виде судорожных синдромов, делирия или острой энцефалопатии. Делирий и — в еще большей степени — острая алкогольная энцефалопатия характеризуются высокой летальностью.

Несмотря на высокую степень тяжести физической зависимости от ряда ПАВ, отмечаемую в некоторых случаях, в целом она относится к числу относительно разрешимых клинических проблем. Современные методы интенсивной терапии и реаниматологии, применяемые в наркологической практике, позволяют, и нередко в короткие сроки, эффективно купировать неотложные состояния, обусловленные физической зависимостью от ПАВ, и повышать общую выживаемость наркологических больных.

В основе зависимости от различных веществ лежит их подкрепляющее действие (reinforcing effect), имеющее положительный (позитивный) и отрицательный (негативный) компоненты.

Положительное подкрепление (positive reinforcement) отражает способность ПАВ вызывать удовольствие, проявляющееся, в зависимости от типа вещества и особенностей реактивности индивида, благодушием, ощущением полного психофизического комфорта, переживанием блаженства. Положительное подкрепление обусловлено воздействием ПАВ на так называемую церебральную систему вознаграждения (reward system). 
Положительное подкрепляющее действие различных веществ обусловливает возникновение первичного влечения к этим веществам. 
Отрицательное подкрепление (negative reinforcement) определяется способностью ПАВ устранять различные проявления физического или психического дискомфорта. Некоторые вещества, например героин, способны одновременно устранять такие проявления свойственного лицам с героиновой зависимостью дискомфорта, как боль, озноб, плохое настроение, нервозность, тревога, бессонница.

Отрицательное подкрепляющее действие ПАВ лежит в основе вторичного влечения к ним.

Выраженность подкрепляющих свойств ПАВ определяет степень их наркогенности.

Существуют формы зависимости от отдельных веществ (например, алкоголя или кокаина), от фармакологического класса веществ (транквилизаторов бензодиазепинового ряда или опиоидов) или от нескольких ПАВ с разными механизмами действия (как это происходит при так называемой полинаркомании).

Сидром отмены (withdrawal syndrome) представляет собой совокупность соматических, неврологических и психопатологических симптомов различной тяжести, развивающихся при прекращении или уменьшении употребления вызвавших зависимость веществ. Как правило, клинические проявления синдрома отмены представляют собой противоположность состоянию острой интоксикации. Например, если алкогольное опьянение или интоксикация героином сопровождается снижением артериального давления, то при отмене этих веществ у зависимых лиц артериальное давление повышается.

Клинические особенности синдрома отмены в первую очередь определяются типом действия ПАВ на ЦНС. Синдром отмены при злоупотреблении супрессорами ЦНС (например, алкоголем или транквилизаторами бензодиазепинового ряда) характеризуется, наряду с психическими нарушениями, различными проявлениями телесного недомогания, тогда как при злоупотреблении стимулирующими ПАВ (например, амфетамином или кокаином) клиническая картина отмены в большинстве случаев практически исчерпывается психопатологическими симптомами.

Синдром отмены может быть неосложненным и осложненным. Осложненное течение состояния отмены характерно для зависимости от супрессоров ЦНС и нетипично для зависимости от других классов ПАВ. Типичными и крайне нежелательными осложнениями синдрома отмены алкоголя являются судорожные припадки и белая горячка (алкогольный делирий).

Поскольку синдром отмены — тягостное состояние, он в большинстве случаев сопровождается сильным влечением к веществу, вызвавшему зависимость, или другим веществам, способным облегчить психофизическое состояние.

Определенным клиническим сходством с синдромом отмены обладают так называемые псевдоабстинентные состояния, развивающиеся много времени спустя после терапевтической или спонтанной редукции симптомов физической зависимости от ПАВ. По клиническим проявлениям псевдоабстинентные расстройства имитируют синдром отмены.

Как и синдром отмены, псевдоабстинентные состояния обычно сопровождаются выраженным влечением к ПАВ, и в этих случаях их психогенная природа не вызывает сомнений.

Некоторые американские авторы, в соответствии с распространенными в США подходами, основанными на учении И.П. Павлова об условных рефлексах, определяют псевдоабстинентные состояния как рефлекторно обусловленный синдром отмены (conditioned withdrawal syndrome) (O’Brien R. et al., 1999). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 3. Постабстинентное состояние

По миновании синдрома отмены у наркологических больных развивается так называемое постабстинентное состояние, характе-ризующееся резидуальными психопатологическими и вегетативными расстройствами — «период неустойчивого равновесия» по И.Н. Пятницкой (1994 г.).

Постабстинентное состояние рассматривается как переходная фаза между острым синдромом отмены ПАВ и ремиссией аддиктивной болезни.

В случаях благоприятного течения аддиктивной болезни постабстинентный период характеризуется постепенной нормализацией соматического состояния и обменных процессов («восстановлением измененного гомеостаза» (Пятницкая И.Н., 1994). 

В менее благоприятных случаях постабстинентный периода (особенно его ранняя фаза) характеризуется манифестацией ранее не распознанных висцеральных заболеваний.

Психопатологическая симптоматика, обусловленная зависимостью от ПАВ, подвергается в постабстинентном периоде постепенной редукции. При этом во многих случаях может отмечаться диссоциация между угасанием симптомов физической зависимости и сохранением или даже усилением признаков психической зависимости от ПАВ, что проявляется различными формами влечения к вызвавшему зависимость веществу или альтернативным психоактивным субстанциям.

Тяжесть и продолжительность постабстинентных расстройств определяются типом ПАВ, длительностью болезни, тяжестью физической и психической зависимости, наличием сопутствующих заболеваний и общим состоянием здоровья.

Ремиссия аддиктивной болезни представляет собой период продолжительного воздержания от употребления ПАВ и характеризуется количественными и качественными показателями.

По типу возникновения ремиссия может быть терапевтической  (достигнутой в результате лечения) или спонтанной.

Терапевтическая ремиссия может быть достигнута даже после единственного продуктивного контакта пациента с врачом. Столь высокий результат лечения наблюдается сравнительно редко и зависит от двух условий: высокой психотерапевтической подготовки врача и готовности пациента к длительному воздержанию от ПАВ (степень этой готовности в некоторых из этих случаев, по-видимому, такова, что развитие ремиссии может быть и спонтанным).