Понятие о физической и психической зависимости от алкоголя и других психоактивных и психотропных средств

Нередким морфологическим коррелятом когнитивного дефицита служат расширение борозд и увеличение желудочков большого мозга, уменьшение массы мозгового вещества с очагами атрофии коры и подкорковых образований, выявляемые с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и других методов нейровизуализации.

Компьютеризованные морфометрические исследования выявляют у больных алкоголизмом уменьшение размера и количества нейронов, их архитектуры и изменение синаптических соединений.

Спонтанное восстановление когнитивных функций в случаях их умеренного снижения обычно происходит в течение нескольких недель или месяцев после прекращения употребления алкоголя.

Наряду с рассмотренными когнитивными расстройствами, многолет-нее злоупотребление алкоголем в ряде случаев характеризуется различной степенью снижения уровня личности по органическому типу, значимость которого определяется многообразным неблагоприятным влиянием на отношение к проблемам с собственным здоровьем, межличностные отношения, профессиональную пригодность и социальную адаптацию. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 6. Алкоголь и психические расстройства

Психические нарушения у лиц, злоупотребляющих алкоголем, носят коморбидный характер либо являются следствием систематического злоупотребления алкоголем. Следует отметить, что частота обоих типов коморбидности (сочетания алкоголизма и психических расстройств и сочетания психических расстройств с алкоголизмом) существенно превосходит указанные выше величины у лиц, проходящих лечение алкогольной зависимости либо психических нарушений в специализированных клиниках. Среди психопатологических нарушений, ассоциированных с алкогольной зависимостью, преобладают непсихотические: аффективные, личностные и невротические расстройства.

Наиболее серьезную проблему из общей совокупности психических расстройств, ассоциированных с алкоголизмом, представляют суициды и депрессии. Самоубийства представляют третью по значимости причину смертей лиц в молодом возрасте, и злоупотребление алкоголем существенно повышает риск возникновения суицидальных мыслей и попыток, а также завершенных суицидов. Отмечается корреляция между количественным потреблением алкоголя на душу населения и количеством суицидов ( как завершенных, так и незавершенных). Злоупотребление алкоголем является главной причиной низкой или полностью отсутствующей приверженности к лечению депрессии у лиц, страдающих биполярным расстройством, что также способствует повышению риска суицида.

Алкогольная зависимость относится к наиболее значимым факторам возникновения суицидов, и среди причин суицидов алкоголизм занимает второе место по частоте (23 %) после депрессий (44 %), причем риск совершения самоубийства у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, в 8 раз выше, чем у лиц, не злоупотребляющих алкоголем. Суициды, наряду с алкогольными психозами, острым алкогольным отравлением и циррозом печени, относятся к числу главных причин преждевременной смерти.

Связь между употреблением алкоголя и суицидами опосредована не только депрессией, но и множеством других генетически обусловленных фенотипических факторов, в том числе тревогой, психозами и повышенной восприимчивостью к стрессам. Наряду с фенотипическими психопатологическими факторами большую роль в формировании суицидального поведения при алкоголизме играют неблагоприятные социальные факторы.

Множественный характер суицидогенных механизмов при алкоголизме иллюстрируется исследованием E.C. Harris и B. Barraclough (1997), которые на основе мета-анализа научных статей, индексированных в MedLine с 1966 по 1993 гг., пришли к заключению о том, что практически все психические расстройства у лиц, злоупотребляющих алкоголем (кроме задержки развития и приобретенного слабоумия), повышают риск возникновения суицидального поведения и завершенных суицидов, причем так называемые функциональные нарушения обладают этим свойством в значительно большей степени, чем органические.

Показано, что само по себе употребление алкоголя служит причиной возникновения событий, провоцирующих суицидальное поведение у лиц, до этого не обнаруживавших психических нарушений.

Особую роль в возникновении суицидов играет острое алкогольное опьянение в связи со следующими факторами: 1) растормаживание; 2) импульсивность; 3) нарушение способности к здравому суждению. Кроме того, алкоголь служит средством преодоления душевных страданий, возникающих у индивида в связи с его намерениями уйти из жизни. Острое алкогольное опьянение облегчает возникновение суицидальных попыток и повышает частоту их завершенности.

 

Аффективные расстройства. Наиболее значимую категорию коморбидных психических нарушений при алкоголизме (в связи с высокой распространенностью и неблагоприятными последствиями в виде утраты трудоспособности и суицидов) представляют депрессивные состояния.

Алкоголизм и аффективные расстройства часто оказывают друг на друга неблагоприятное влияние («синдром взаимного утяжеления»): депрессивные расстройства способствуют усугублению алкогольной зависимости, а систематическое злоупотребление алкоголем способствует возникновению и увеличению тяжести депрессивных симптомов.

Эксперименты на лабораторных животных, а также доклинические исследования с участием добровольцев показывают, что злоупотребление алкоголем само по себе может вызвать аффективные нарушения, в том числе депрессивные состояния.

Связь между употреблением алкоголя и аффективными расстройствами может объясняться врожденными особенностями иммунной системы. В исследованиях на животных продемонстрировано развитие симптомов, напоминающих депрессивные, под влиянием экспериментально вызванного воспаления. В качестве промежуточных патогенетических факторов рассматривается индукция 2,3-индоламиндиоксигеназы, стимулирующей катаболизм триптофана с образованием кинурениновых метаболитов, и активация цитокинов.

Следует отметить, что сходные механизмы развития депрессивных состояний отмечаются у онкологических больных при лечении некоторыми видами интерферонов, в частности рекомбинантным α-интерфероном.

Немаловажно также, что измененному метаболизму триптофана и повышенной активности цитокинов приписывается ключевая патогенети-ческая роль в развитии осложненных форм алкогольного опьянения.

Повторяющееся тяжелое пьянство формирует риск развития депрессивных эпизодов (оцениваемый в 40 %), связанных с ними суицидальных мыслей и попыток, а также сильной тревоги и бессонницы.

Алкогольная зависимость ассоциируется со значительным повышением риска суицида у лиц, страдающих хроническим большим депрессивным расстройством, особенно у женщин. 

По данным секционных исследований, распространенность злоупотребления алкоголем и неалкогольными ПАВ выше среди умерших в связи с униполярными и биполярными депрессиями, чем среди умерших по другим причинам. 

 

Глава 7. Злоупотребление алкоголем и невротические расстройства

Алкоголь нередко используется в качестве средства преодоления тревоги и других проявлений психического дискомфорта, что играет существенную роль в развитии алкогольной зависимости у лиц, страдающих невротическими и другими психогенными психическими нарушениями, в том числе посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР).

Не менее 90 % мужчин, участвовавших в боевых действиях и страдающих ПТСР, употребляет алкоголь, и частота выявления признаков алкогольной зависимости у комбатантов может достигать 20 %. Для ветеранов боевых действий алкоголь служит средством преодоления флешбэк-симптомов, психического напряжения, бессонницы, ночных кошмаров и других проявлений ПТСР и депрессии.

Злоупотребление алкоголем относится к основным причинам нарушений сна в любом возрасте. С другой стороны, алкоголь часто рассматривается в качестве сравнительно безопасного средства преодоления бессонницы, и его употребление с этой целью способствует формированию или углублению алкогольной зависимости.

Употребление алкоголя с целью преодоления психического дискомфорта приобретает особое значение в пожилом возрасте. К ведущим мотивам, лежащим в основе рискованных форм потребления спиртных напитков лицами старших возрастных категорий, относится стремление облегчить тревогу, депрессию, чувство одиночества и ощущение бессмысленности существования.

Проблема коморбидных психических нарушений представляет особое значение для женщин, злоупотребляющих алкоголем. Алкоголизм у женщин характеризуется, в числе прочих особенностей, более высокой, чем у мужчин, частотой семейных и психологических проблем, а также тревоги, депрессии и других пограничных психических расстройств. Алкоголизм у женщин, страдающих большим депрессивным расстройством, в большей степени, чем у мужчин, повышает риск суицидов. Злоупотребление алкоголем рассматривается в качестве основного предиктора суицидального поведения у молодых женщин в странах Евросоюза, тогда как для их сверстников мужского пола данный фактор не имеет подобного значения.

Все случаи алкоголизма, особенно протекающего с неврологическими расстройствами и признаками физического истощения (косвенно указывающего на авитаминоз), требуют обязательного назначения тиамина для предупреждения развития энцефалопатии Вернике, корсаковского психоза и других тяжелых форм алкогольного поражения мозга.

Важным средством предупреждения алкогольной энцефалопатии является рациональная фармакотерапия синдрома отмены алкоголя и его осложнений с учетом современных представлений о патогенезе алкогольного поражения ЦНС и данных корректных научных исследований.

На основании взаимосвязей между употреблением алкоголя и суицидами эксперты подчеркивают необходимость следующих средств решения данной проблемы: 1) обязательное лечение алкоголизма, в том числе с помощью краткосрочных интервенций;

2) скрининг аффективных  расстройств и суицидального  поведения у всех лиц, злоупотребляющих  алкоголем;

3) выявление склонности  к злоупотреблению алкоголем  или признаков алкогольной зависимости  у всех лиц с суицидальным поведением.

Решение проблемы оценки риска первичных и повторных суицидальных попыток и завершенных суицидов при алкоголизме затруднено в связи с отсутствием надежных соответствующих диагностических критериев. Выделение маркеров повышенного риска суицидального поведения лиц, злоупотребляющих алкоголем на основе мета-анализа исследований, посвященных этой проблеме, пока не представляется возможным в связи с практическим отсутствием научных данных надлежащего качества.

До сих пор не оправдались ожидания, связанные с поиском специфических лабораторных маркеров суицидального риска при алкоголизме. В частности, не нашла подтверждения гипотеза об уменьшении тромбоцитарной концентрации серотонина как периферического маркера суицидальной готовности, отражающего серотонинергическую дисфункцию, не получены данные о достоверной связи между алкогольными суицидами и полиморфизмом генов серотониновых рецепторов и гена переносчика серотонина. Подчеркивается необходимость корректных углубленных исследований распространенности алкогольной зависимости и ПСА у пациентов учреждений первичной медицинской помощи и разработка стандартов выявления злоупотребления алкоголем и алкоголизма у пациентов клиники общего профиля.

Важным средством сдерживания уменьшения потребления алкоголя в популяции и, следовательно, уменьшения бремени его медицинских и социальных последствий является рациональная рестриктивная алкогольная политика, отказ от которой (в том числе частичный) неизбежно влечет за собой усугубление проблемы алкоголизма.

Значительное снижение цен на спиртное в Финляндии в 2004 г. (после продолжительного периода удержания высоких тарифов в связи с последовательной рестриктивной алкогольной политикой) повлекло за собой увеличение числа случаев госпитализации лиц с ПСА, причем основной причиной повышенной обращаемости за врачебной помощью послужили нарушения психики и поведения, обусловленные употреблением алкоголя.

В соответствии с прогнозами экспертов, обсуждаемое снижение возрастного порога для приобретения спиртных напитков в США с 21 года до 18 лет повлечет за собой рост алкогольных суицидов в молодежной среде приблизительно в 27 %.

Большое значение имеет своевременное выявление алкоголизма в неблагополучных социальных слоях с дальнейшей мотивацией пациентов к вхождению в лечебные программы.

Рациональное лечение алкогольной зависимости, особенно в сочетании с психологическим консультированием и социальной поддержкой, способно уменьшить тяжесть психических расстройств и смертность больных алкоголизмом, в том числе вследствие суицидов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

1. Патофизиология: учебник / Литвицкий П.Ф. – 4-е изд., 2009. – 496 с.

2. Портнов А.А. Общая психопатология. – М.: Медицина, 2004. – 272 с.

3. Сиволап Ю.П. Алкогольная болезнь мозга (к вопросу систематики металкогольных психозов). Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, 2006; 106 (5): 4-9.

4. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Алкоголизм: Практическое пособие для врачей. – М.: Медицина, 2007. – 128 с.