Понятие о физической и психической зависимости от алкоголя и других психоактивных и психотропных средств

Спонтанная ремиссия возникает под влиянием внутренних (личностных) факторов без участия врача, однако в ее развитии определенное участие могут принимать другие внешние факторы (например, влияние семьи). В основе спонтанной ремиссии лежит сознательный отказ пациента от употребления ПАВ, который обычно мотивируется нежеланием усугублять медицинский, социальный или профессиональный ущерб, причиняемый болезнью.

Близким к ремиссии является феномен воздержания от ПАВ, или абстиненция. Различие заключается в том, что абстиненция может наблюдаться и у здоровых лиц, не злоупотреблявших ПАВ и не испытывавших зависимости от них. В основе осознанного воздержания от ПАВ могут лежать стремление к здоровому образу жизни, профессиональные ограничения, религиозные мотивы, социальные и этнокультуральные запреты, а также другие личностные установки или требования социальной среды.

Разновидностью стойкого воздержания от ПАВ является  вынужденная абстиненция у ранее злоупотреблявших или зависимых лиц. Примечательно, что поведение этих лиц (именуемых вынужденными абстинентами) нередко выдает имеющийся у них опыт злоупотребления ПАВ. Например, полное воздержание от употребления алкоголя в развитых странах у лиц мужского пола, не исповедующих строгие виды религии, нередко служит симптомом ремиссии алкоголизма.

Некоторых индивидов, страдавших продолжительным и массивным злоупотреблением алкоголем, даже после длительной ремиссии выдают такие нажитые проявления психоорганического синдрома и специфической деформации личности, как повышенная говорливость, постоянно приподнятое настроение либо, напротив, склонность к его перепадам и к дисфорическим вспышкам, фамильярность, склонность к неуместным шуткам и другие признаки утраты тонкой нюансировки поведения. Кроме того, многие вынужденные абстиненты заметно оживляются, когда речь заходит о спиртных напитках, и с удовольствием поддерживают разговоры на эту тему.

Понятие рецидив (relapse) в наркологии подразумевает возобновление злоупотребления ПАВ с восстановлением симптомов зависимости от них.

От рецидивов следует отличать так называемые срывы, характеризующиеся кратковременными аддиктивными эксцессами без развития стойкой зависимости с последующим отказом от употребления ПАВ.

Алкоголизм, наркомании и другие болезни аддиктивного круга обычно характеризуются циклическим течением. Острая интоксикация ПАВ сменяется синдромом отмены (при наличии физической зависимости от вещества), за которым следует постабстинентный период и далее — при благоприятном или относительно благоприятном течении — ремиссия.

Частота возникновения и продолжительность ремиссии во многом определяются степенью наркогенности ПАВ. Более благоприятные показатели ремиссии отмечаются при злоупотреблении веществами с невысоким наркогенным потенциалом. Многие курильщики табака демонстрируют способность отказаться от своей привычки навсегда, несмотря на очевидные признаки психической зависимости от никотина и долго сохраняющееся влечение к табаку. Продолжительная ремиссия при злоупотреблении веществами с более выраженными наркогенными свойствами — опиоидами, кокаином, а также алкоголем — отмечается значительно реже, а пожизненное воздержание после развившейся зависимости от них — лишь в очень немногочисленных случаях. 
Преобладание отдельных фаз и их качественные характеристики определяют различные типы течения заболеваний аддиктивного круга.

Психические нарушения, связанные с употреблением ПАВ, в МКБ-10 описаны в рубрике F1. В этой классификации выделены следующие формы аддиктивных расстройств, близкие к нозологическим единицам: 
F10 – расстр-ва психики и поведения, вызванные употреблением алкоголя; 
F11 – расстр-ва психики и поведения, вызванные употреблением опиоидов; 
F12 – расстр-ва психики и поведения, вызван. употр-нием каннабиноидов; 
F13 – расстройства психики и поведения, вызванные употреблением седативных или снотворных средств;

F14 – расстр-ва психики и поведения, вызванные употреблением кокаина; 
F15 – расстр-ва психики и поведения, вызванные употреблением других стимуляторов, в том числе кофеина;

F16 – расстр-ва психики и поведения, вызван. употр-нием галлюциногенов; 
F17 – расстройства психики и поведения, вызванные употреблением табака; 
F18 – расстр-ва психики и поведения, вызван. употр-нием летуч. раств-лей; 
F19 – расстр-ва психики и поведения, возникающие вследствие сочетанного употребления наркотиков или использования других психоактивных в-в.

Необходимо оговориться, что, в отличие от нозологических форм неаддиктивных психических расстройств (например, шизофрении или аффективных психозов), в наркологии отдельные формы расстройств могут сменять одна другую или существовать одновременно. Примером первого рода является развитие алкогольной зависимости в ремиссии героиновой наркомании, примерами второго рода служат табакокурение у больных алкоголизмом или так называемые полинаркомании.

Широкая палитра непсихотических психопатологических феноменов, способствующих злоупотреблению ПАВ, развивающихся в ходе злоупотребления и лежащих в основе зависимости от них, составляет область аддиктивной патологии.

Помимо злоупотребления ПАВ и его последствий, область аддиктивной патологии включает в себя также злоупотребление лекарственными препаратами, не вызывающими зависимости (например, анаболическими стероидами). В этом же патологическом поле находятся некоторые виды расстройств пищевого поведения, например нервная булимия.

Сфера аддиктивной патологии включает в себя также нехимические зависимости, или нехимические аддиктивные расстройства. 
Прогностически неблагоприятным типом нехимических аддиктивных расстройств является болезненное пристрастие к азартным играм (pathological gambling).

В основе всех аддиктивных расстройств, вне зависимости от их принадлежности к химическому или нехимическому типам, лежит аномальное функционирование упоминавшейся выше «системы вознаграждения», анатомическим субстратом которой являются нейроны префронтальной коры больших полушарий, миндалины, прилежащего ядра (nucleus accumbens), голубоватого пятна (locus coeruleus) и других структур головного мозга.

Физиологический смысл естественного функционирования «системы вознаграждения» заключается в поддержании пищевого и сексуального инстинктов, определяющих биологическое выживание вида.

Т.е., аддиктивная деформация личности, отмечаемая у наркологических больных и лиц, страдающих болезненным пристрастием к азартным играм, во многом (наряду с другими причинами) объясняется хронической эксплуатацией «системы вознаграждения» в процессе систематического употребления ПАВ или азартной игры. В ходе аномальной эксплуатации естественного физиологического механизма особое субъективное значение приобретает деятельность, доставляющая удовольствие, в то время как рутинная, «невознаграждаемая» деятельность (работа, учеба, выполнение семейных и социальных обязанностей), не находящая мотивационного подкрепления, закономерно регрессирует.

Глава 4. Алкогольная зависимость и проблемы, связанные с алкоголем

Злоупотребление алкоголем и алкоголизм представляют одну из наиболее серьезных проблем современного общества. Не менее двух из 6,8 млрд. населения земного шара употребляет спиртные напитки, при этом распространенность употребления алкоголя в России, Европе (особенно Восточной) и США значительно превосходит общемировые показатели.

Несмотря на широкое распространение употребления спиртных напитков, лишь немногие люди страдают алкоголизмом либо испытывают трудности, связанные с алкоголем. Их число равно примерно 76 млн. человек, что не превышает 1,1 % населения планеты (в странах европейской культуры этот показатель существенно возрастает, о чем говорится ниже).

Понятия алкогольной зависимости и проблем, связанных с алкоголем, не идентичны и нуждаются в разграничении. Алкогольная зависимость, или алкоголизм, относится к психическим заболеваниям аддиктивного круга. Главным проявлением алкоголизма служит компульсивное и неконтролируемое употребление алкоголя, несмотря на опасность для здоровья, ухудшение семейных отношений, профессионального статуса и социального положения.

Проблемы, связанные с алкоголем (ПСА), представляют собой более широкое понятие, чем алкоголизм, и наряду с различными формами злоупотребления алкоголем включают его неблагоприятные медицинские и социальные последствия. В категорию ПСА входит понятие алкогольной болезни, как совокупности висцеральных, неврологических и психопатологических симптомов злоупотребления алкоголем. 

Констатация ПСА не означает обязательного наличия алкогольной зависимости, хотя наиболее серьезные медицинские последствия злоупотребления алкоголем – например, алкогольный цирроз печени, алкогольный делирий и другие проявления алкогольной болезни – практически никогда не развиваются у лиц, не страдающих алкоголизмом.

Алкоголизм и ПСА входят в число ведущих причин ухудшения здоровья, стойкой утраты трудоспособности и смертности населения развитых стран. Пьянство служит главной причиной 20 % таких болезней и фатальных событий, как злокачественные опухоли пищевода и печени, цирроз печени, эпилепсия, убийства и дорожные аварии с неблагоприятным исходом. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает злоупотребление алкоголем в качестве третьего по значимости источника общего бремени болезней (total disease burden) в развитых странах, и оценивают долю алкоголизма и ПСА в формировании этого бремени в 9 %. 

Злоупотребление алкоголем более чем на десятилетие уменьшает среднюю продолжительность жизни, оказывает значительное неблагоприят-ное влияние на смертность населения и относится – наряду с курением табака и избыточным весом – к числу основных причин так называемых предупреждаемых смертей (preventable causes of death).

Влияние алкоголя на мозговые и психические функции носит двоякий характер. С одной стороны, злоупотребление алкоголем приводит к поражению центральной нервной системы (ЦНС), проявляющееся неврологическими и психопатологическими симптомами. С другой стороны, существуют различные формы психических расстройств, предрасполага-ющих к злоупотреблению алкоголем, развивающихся вследствие этого злоупотребления (по органическим, психогенным и другим, в том числе невыясненным, механизмам) и коморбидных алкогольной зависимости.

Глава 5. Алкогольное поражение головного мозга

Систематическое злоупотребление алкоголем в большинстве случаев приводит к поражению ЦНС. Возникающие при этом мозговые изменения (наряду с другими факторами) нередко определяют психический облик и особенности поведения лиц, злоупотребляющих алкоголем. 
Алкогольное поражение мозга (АПМ) с долей условности можно разделить на алкогольную энцефалопатию и алкогольные психозы.

Ведущим проявлением АПМ служат когнитивные расстройства. 

Злоупотребление алкоголем входит в число главных причин умеренного когнитивного нарушения (mild cognitive impairment) у пожилых лиц и существенно повышает риск развития деменции.

Неумеренное употребление алкоголя, а также связанные с ним нарушения питания рассматриваются в качестве одного из факторов, способствующих развитию болезни Альцгеймера.

Степень когнитивной дисфункции в ряду абстинентов (полных трезвенников), потребителей умеренных доз алкоголя и лиц, злоупотребляющих алкоголем, описывается J-образной кривой, подобно тому, как это происходит с ишемической болезнью сердца (ИБС) и пограничными психическими расстройствами. 

Реже всего ИБС, пограничные психические расстройства и когнитивные нарушения развиваются у потребителей умеренных доз алкоголя, чаще – у абстинентов и значительно чаще – у лиц, злоупотребляющих алкоголем с признаками алкогольной зависимости.

Приведенные данные подтверждаются результатами исследований, рассматриваемых в обзоре J.C. Brust (2010) и указывающими на то, что этанол (несмотря на прямые нейротоксические эффекты и способность оказывать опосредованное нейрометаболическое действие) в умеренных количествах играет роль нейропротектора, предотвращая развитие болезни Альцгеймера и других заболеваний, обусловленных церебральной атрофией.

Обобщая данные многих исследователей, авторов обзоров и авторитетных руководств, следует сделать вывод, что умеренное употребление алкоголя противодействует возникновению когнитивных нарушений, тогда как неумеренное способствует появлению когнитивной дисфункции. При этом, в зависимости от участия тех или иных этиопатогенетических факторов, патологический процесс может развиваться как по неспецифическому («алкогольному»), так и (видимо, в случаях особого предрасположения) по альцгеймеровскому типу.

Основным и «сквозным» проявлением алкогольных церебральных изменений служит нарушение когнитивных функций, приводящее к снижению трудоспособности, а в наиболее тяжелых случаях – к ее полной утрате вследствие интеллектуальной и социальной несостоятельности.