ближайших родственников), обнаружение микобактерии туберкулеза в экссудате,

выявление внеплевральных форм туберкулеза, специфические результаты биопсии

плевры и данные торакоскопии. Характерными признаками туберкулеза плевры при

торакоскопии являются просовидные бугорки на париетальной плевре, обширные

участки казеоза, выраженная наклонность к образованию  плевральных сращений.

    

3.5.3 Парапневмонический  экссудативный плеврит

 

Бактериальные пневмонии  осложняются экссудативным плевритом у 40% больных,

вирусные и микоплазменные — в 20% случаев. Особенно часто осложняются

развитием экссудативного плеврита стрептококковые и стафилококковые

пневмонии.

Основными характерными особенностями парапневмонических экссудативных

плевритов являются:

• острое начало с  выраженными болями в грудной  клетке (до появления выпота),

высокой температурой тела;

• преобладание правосторонних выпотов;

• достоверно большая  частота двусторонних выпотов по сравнению с

туберкулезным экссудативным плевритом;

• развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной  пневмонии и

определяемого рентгенологически  пневмонического фокуса в паренхиме легкого;

• высокая частота  гнойных экссудатов с большим  количеством нейтрофилов,

однако, при рано начатой и адекватной антибактериальной терапии экссудат

может оказаться  преимущественно лимфоцитарным. У ряда больных возможен

геморрагический экссудат, в единичных случаях  — эозинофильный или

холестериновый  выпот;

• значительный лейкоцитоз в периферической крови и увеличение СОЭ более 50

мм/ч (чаще, чем  при другой этиологии плевритов);

• быстрое наступление  положительного эффекта под влиянием адекватной

антибактериальной терапии;

• обнаружение  возбудителя в выпоте (путем посева экссудата на определенные

питательные среды), микоплазменная природа экссудативного плеврита

подтверждается  нарастанием в крови титров антител к микоплазменным

антигенам.

    

3.5.4 Экссудативные плевриты  грибковой этиологии

 

Плевральные выпоты грибковой этиологии составляют около 1 % всех выпотов.

Грибковые экссудативные  плевриты развиваются преимущественно у лиц со

значительным нарушением системы иммунитета, а также получающих лечение

иммунодепрессантами, глюкокортикоидными препаратами и  у пациентов, страдающих

сахарным диабетом.

Экссудативные плевриты вызывают следующие виды грибков:

аспергиллы, бластомицеты, кокцидоиды, криптококки, гистоплазмы, актиномицеты.

Грибковые экссудативные  плевриты по течению сходны с туберкулезными. Обычно

плевральный выпот  сочетается с грибковым поражением паренхимы легких в виде

очаговой пневмонии, инфильтративных изменений; абсцессов  и даже полостей

распада.

Плевральный выпот  при грибковых экссудативных  плевритах обычно серозный

(серозно-фибринозный)  с выраженным преобладанием лимфоцитов и эозинофилов.

При прорыве в  плевральную полость субкапсулярного  абсцесса выпот становится

гнойным.

Диагноз грибкового экссудативного плеврита верифицируется с помощью

неоднократного  обнаружения мицелл грибков в  плевральной жидкости, в мокроте,

а также путем повторного выделения культуры грибков при посеве экссудата,

биоптата плевры, мокроты, гноя из свищей.

Большое значение в диагностике грибковых экссудативных плевритов имеют

серологические  методы исследования сыворотки крови и экссудатата — высокие

титры антител в реакциях связывания комплемента, агглютинации-преципитации с

антигенами определенных грибков. Антитела можно выявить  также с помощью

иммунофлюоресцентного и радио иммунологических методов. Определенное

диагностическое значение могут иметь положительные кожные пробы с введением

аллергенов соответствующего грибка.

    

3.5.5 Плевриты паразитарной  этиологии

 

Наиболее часто  экссудативные плевриты наблюдаются  при амебиазе, эхинококкозе,

парагонимозе.

    

3.5.6 Плевриты опухолевой  этиологии

 

Среди всех плевральных выпотов опухолевые выпоты составляют 15-20%. Согласно

данным Light (1983) 75% злокачественных  плевральных выпотов обусловлены

раком легкого, молочной железы, лимфомой. На первом месте среди  всех

опухолей, вызывающих появление плеврального выпота, стоит рак легкого (чаще

центральный), который диагностируется у 72% больных опухолевым плевритом.

Вторая наиболее частая причина злокачественного экссудативного плеврита —

метастатический рак молочной железы, третья — злокачественная лимфома,

лимфогранулематоз. В остальных случаях речь идет о мезотелиоме плевры, раке

яичников и матки, раке различных отделов желудочно-кишечного тракта и

опухолях других локализаций.

Основными механизмами  образования плеврального выпота при  злокачественных

опухолях являются (Light, 1983):

• метастазы опухоли  в плевру и значительное увеличение проницаемости ее

сосудов;

• обструкция метастазами  лимфатических сосудов и резкое снижение резорбции

жидкости из плевральной  полости;

• поражение лимфоузлов средостения и уменьшение оттока лимфы из плевры;

• обструкция грудного лимфатического протока (развитие хилоторакса);

• развитие гипопротеинемии  вследствие раковой интоксикации и  нарушения

белковообразовательной  функции печени.

Плевральный выпот  опухолевой природы имеет достаточно характерные особенности:

• постепенное  развитие выпота и остальной клинической  симптоматики

(слабость, анорексия,  похудание, одышка, кашель с отделением  мокроты, нередко

с примесью крови);

• обнаружение  достаточно большого количества жидкости в полости плевры и

быстрое ее накопление после проведенного плевроцентеза;

• выявление с  помощью компьютерной томографии или  рентгенографии (после

предварительного  удаления экссудата из плевральной полости) признаков

бронхогенного рака, увеличения медиастинальных лимфоузлов, метастатического

поражения легких;

• геморрагический  характер выпота; при злокачественной  лимфоме - часто

наблюдается хилоторакс;

• соответствие плеврального выпота всем критериям экссудата (см. выше) и

очень часто низкое содержание глюкозы (чем ниже уровень глюкозы в экссудате,

тем хуже прогноз  для больного);

• обнаружение  в плевральном выпоте злокачественных  клеток; целесообразно

анализировать несколько  проб плевральной жидкости для получения более

достоверных результатов;

• выявление в плевральной жидкости раково-эмбрионального антигена.

При отсутствии злокачественных  клеток в плевральном экссудате  и подозрении на

опухолевый процесс  следует проводить торакоскопию с биопсией плевры и

последующим гистологическим  исследованием.

Также наблюдаются  плевриты:

·          плеврит при синдроме Мейгса;

·          плеврит при системных заболеваниях соединительной ткани;

·          плеврит при остром панкреатите;

·          плеврит при уремии;

·          лекарственный плеврит.  Плевральный выпот может появиться при

лечении гидралазином, новокаинамидом, изониазидом, хлорпромазином,

фенитоином, иногда при приеме бромокриптина. К появлению  выпота приводит

длительное лечение  этими препаратами. Обычно имеется  также и лекарственное

поражение легких.

·          эмпиема плевры (гнойный плеврит);

·          плевральные выпоты при тромбоэмболии  легочной артерии;

·          хилоторакс – это хилезный плевральный  выпот, т.е. скопление в

плевральной полости  лимфы. Основными причинами хилоторакса  являются

повреждение грудного лимфатического протока (во время операций на пищеводе,

аорте и при  травмах), а также блокада лимфатической системы и вен

средостения опухолью (чаще всего лимфосаркомой). Развитие хилоторакса также

чрезвычайно характерно для лимфангиолейомиоматоза.

·          псевдохилезный плевральный выпот (псевдохилоторакс) — это

накопление в  плевральной полости мутной или  молочного цвета жидкости,

содержащей большое  количество холестерина, при этом нет  повреждения грудного

лимфатического  протока.

    

3.6 Программа обследования

 

I. Общий анализ  крови, мочи.

II Биохимический  анализ крови: определение содержания  общего белка, белковых

фракций, билирубина, аминотрансфераз, холестерина, глюкозы,

лактатдегидрогеназы, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, сиаловых кислот,

волчаночных клеток, ревматоидного фактора.

III Рентгенологическое  исследование легких и компьютерная  томография легких.

IV УЗИ сердца.

V ЭКГ.

VI Плевральная  пункция и исследование плевральной  жидкости:

оценка физических и химических свойств (определение белка,

лактатдегидрогеназы, лизоцима, глюкозы), цитологическое и  бактериологическое

исследование.

VII Консультация  фтизиатра.

    

      

IV Лечение плевритов

 

Лечение больных  плевритом включает следующие мероприятия.

    

4.1 Этиологическое лечение

 

Лечение основного  заболевания, воздействие на причину  заболевания нередко

приводит к устранению или уменьшению симптоматики плеврита. Различают

следующие этиологические формы плевритов:

а) плевриты инфекционной этиологии. Вызываются бактериальными возбудителями

(пневмококк, стафилококк,  стрептококк, грамотрицательная  флора и др),

вирусами, риккетсиями, микоплазмой, грибками, простейшими (амебиаз),

паразитами (эхинококкоз), туберкулезом, сифилисом, бруцеллезом, возбудителем