Плеврит: этиология и методы лечения

левая граница  относительной тупости сердца и  верхушечного толчка могут

смещаться до подмышечных  линий. При левостороннем экссудативном плеврите

правая граница  относительной тупости может сместиться за среднеключичную

линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с  возможным перегибом

нижней полой  вены и нарушением притока крови к сердцу.

При аускультации легких характерны следующие данные:

·          при больших объемах выпота везикулярное дыхание не

прослушивается, так как легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии

резко ослаблены  или даже отсутствуют. При меньших количествах жидкости в

полости плевры может  выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание;

·          при большом выпоте легкое сдавливается настолько, что просвет

альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима становится плотноватой и при

сохраненной бронхиальной проходимости начинает выслушиваться бронхиальное

дыхание (оно проводится от гортани - места своего возникновения). Однако

бронхиальное дыхание  несколько приглушено, степень приглушения определяется

толщиной слоя жидкости в плевральной полости. Бронхиальное дыхание может

быть обусловлено  также наличием воспалительного  процесса в легком, при этом

могут выслушиваться  крепитация и влажные хрипы. При  очень большом количестве

жидкости бронхиальное дыхание может не выслушиваться;

·          у верхней границы экссудата  может прослушиваться шум трения плевры

за счет соприкосновения  при дыхании воспаленных листков плевры над

экссудатом. Следует  также учесть, что шум трения плевры при экссудативном

плеврите может  указывать также на начало рассасывания экссудата. Шум трения

плевры может  восприниматься рукой при пальпации  в области верхней границы

экссудата;

·          над областью выпота резко ослаблено  голосовое дрожание.

Таким образом, при  экссудативном плеврите имеются  достаточно характерные

перкуторные и  аускультативные данные. Однако следует учесть, что возможна

неправильная интерпретация  этих данных в некоторых ситуациях. Так, тупой

перкуторный звук над легкими и резкое ослабление везикулярного дыхания и

голосового дрожания могут наблюдаться при весьма значительных плевральных

фибринозных наложениях, которые могут сохраниться после  перенесенного ранее

экссудативного  плеврита, реже — после фибринозного плеврита. Выраженный

тупой звук почти  на всем протяжении половины грудной  клетки и резкое

ослабление везикулярного  дыхания могут быть обусловлены также тотальной

пневмонией. В отличие  от экссудативного плеврита при тотальной  пневмонии

средостение не смещается в здоровую сторону, голосовое дрожание не

ослаблено, а усилено, хорошо прослушивается бронхофония. Кроме того, наличие

или отсутствие выпота в плевральной полости легко  доказать с помощью

ультразвукового исследования.

При аускультации сердца обращает на себя внимание приглушенность

сердечных тонов (разумеется, это значительно более выражено при левостороннем

экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма  сердца.

Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, при  больших выпотах в

полости плевры возможна значительная артериальная гипотензия.

    

3.2 Лабораторные данные

 

1. ОАК — характерен  нейтрофильный лейкоцитоз со  сдвигом лейкоцитарной

формулы влево, токсическая  зернистость лейкоцитов, резкое увеличение СОЭ. У

многих больных  обнаруживается умеренно выраженная анемия нормохромного или

гипохромного типа.

2. ОАМ - в разгар  болезни у части больных обнаруживаются  небольшая

протеинурия (как  правило, менее 1), единичные свежие эритроциты, клетки

почечного эпителия.

3. БАК - наиболее  характерны выраженная диспротеинемия (снижение уровня

альбумина и увеличение а₁ - и а₂

-глобулинов) и  «биохимический синдром воспаления» (повышение содержания

сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, появление  С-реактивного

протеина). Достаточно часто обнаруживается небольшая гипербилирубинемия,

возможно повышение содержания аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (как

проявление токсических влияний на печень), лактатдегидрогеназы.

    

3.3 Инструментальные  исследования

 

3.3.1 Рентгенологическое  исследование легких

 

Рентгенологическое  исследование легких является ведущим доступным методом,

позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости.

Однако следует  учесть, что с помощью рентгенологического  метода выявляется

количество жидкости не менее 300-400 мл, а при латероскопии — не менее 100

мл. Чаще всего  при свободном выпоте в плевральной  полости обнаруживается

интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и

кнутри, средостение  смещается в здоровую сторону. Большие  выпоты

обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3 – ¾ и даже

почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может

занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при  этом отмечается высокое

расположение купола диафрагмы. В дальнейшем, по мере увеличения количества

жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. Небольшие количества

жидкости в плевральной  полости выявляются с помощью  метода латероскопии, то

есть рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении на больном боку.

При наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеночная

лентовидная тень.

При сформировавшихся плевральных сращениях возникают  осумкованные выпоты,

которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости  от локализации

выделяют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный

(апикальный), парамедиастинальный,  наддиафрагмальный, междолевой выпоты.

Осумкованные плевриты следует дифференцировать с очаговой пневмонией,

опухолью легкого  и средостения, плевральными швартами, реже — эхинококковыми

кистами.

Рентгенологическое  исследование легких следует производить  до и после

эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет  выяснить характер

патологического процесса (туберкулез, пневмония, опухоль) в соответствующем

легком. Для более  точной диагностики часто приходится производить

компьютерную томографию легких после эвакуации жидкости.

     Компьютерная томография легких применяется для выявления патологии

легких при распространенном поражении плевры пневмонии, абсцесса легких,

бронхогенного рака и других заболеваний. С помощью этого метода исследования

хорошо распознаются уплотнения плевры, обусловленные мезотелиомой. Также хорошо

выявляются осумкованные плевриты.

    

3.3.2 Ультразвуковое исследование

 

При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плевральной полости

выявляется легко. Исследование следует проводить не только в положении

пациента лежа, но также сидя, стоя. Производится сканирование грудной клетки

в продольных плоскостях по подмышечным, паравертебральным, окологрудинным

линиям. В месте скопления плевральной жидкости датчик разворачивается вдоль

межреберного промежутка и производится поперечное сканирование интересующего

участка.

В. И. Репик (1997) рекомендует  начинать исследование грудной клетки с

базальных отделов  в положении пациента стоя. Под действием силы тяжести

жидкость прежде всего займет пространство между  легкими и диафрагмой в

заднебоковых отделах. В положении пациента лежа следует  исследовать

задненижние отделы плеврального пространства через печень, при локализации

выпота справа, и селезенку, при локализации  выпота слева. При осумкованном

плевральном выпоте следует проводить тщательное сканирование области

предполагаемого патологического процесса.

Эхографическая  картина при наличии плеврального выпота зависит от количества

жидкости. Если объем  выпота небольшой, он выглядит в виде клиновидных

эхонегативных участков. При увеличении количества жидкости эхонегативное

пространство расширяется, сохраняя клиновидную форму. Плевральные листки

раздвигаются скопившейся жидкостью. Легочная ткань, которая выглядит как

однородное эхогенное  образование, смещается к корню (вверх  и к центру грудной

клетки).

Образующиеся в  экссудате нити фибрина выявляются при ультразвуковом

исследовании в  виде эхогенных линий различной длины и толщины.

При локализации  осумкованной жидкости в междолевых пространствах

ультразвуковое  исследование иногда может оказаться  неэффективным.

    

3.3.3 Исследование плеврального  выпота

 

Плевральная пункция  имеет огромное значение, так как  позволяет не только

подтвердить наличие  выпота, но и проводить дифференциальную диагностику.

Учитывая это, следует  считать выполнение плевральной пункции обязательной

процедурой у  больных с экссудативным плевритом. Оценивают физические,

химические свойства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое,

биохимическое, бактериологическое исследование и проводят дифференциальную

диагностику.

    

3.3.4 Торакоскопия

 

Метод позволяет  осмотреть легочную и париетальную плевру после эвакуации

жидкости. Диагностическое значение метода заключается, прежде всего, в том,

что он позволяет, с одной стороны, констатировать наличие воспалительного

процесса плевры, с другой — установить специфический или неспецифический

характер поражения. Неспецифический воспалительный процесс плевры

характеризуется гиперемией, кровоизлияниями, плевральными сращениями,

отложениями фибрина и, наряду с этими признаками, сохраненностью воздушности

легочной ткани. Специфические изменения в виде сероватых или желтоватых

бугорков позволяют предположить наличие туберкулезного или опухолевого