Плеврит: этиология и методы лечения

 

Диафрагмальный (базальный) плеврит характеризуется локализацией

воспалительного процесса в диафрагмальной плевре и  часто развивается при

базальной пневмонии  и воспалительных процессах в  поддиафрагмальном

пространстве. Основными  клиническими особенностями диафрагмального плеврита

являются следующие:

• боль локализуется в нижнепередних отделах грудной  клетки, чаще справа и

иррадиирует по диафрагмальному  нерву в область плеча, а по нижним межреберным

нервам на переднюю брюшную стенку, что напоминает клинику острого

аппендицита, холецистита, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки;

• боли могут сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки;

• часто наблюдаются  болезненная икота (описаны случаи неукротимой икоты,

продолжавшейся 1-2 суток) и боли при глотании;

• выявляются болезненные  точки Мюсси (верхняя - между ножками грудино-

ключично-сосцевидной  мышцы, нижняя — в месте пересечения  продолжения Х ребра

и парастернальной  линии). Болезненность в этих точках объясняется

вовлечением в  воспалительный процесс диафрагмального нерва; нередко

определяется болезненность по линии прикрепления диафрагмы к грудной клетке;

• больной занимает вынужденное положение — сидит  с наклоном туловища вперед;

• шум трения плевры может выслушиваться в нижнепередних  отделах грудной

клетки, чаще справа, однако в большинстве случаев  отсутствует;

• могут определяться рентгенологические признаки: высокое  стояние купола

диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение  подвижности нижнего

легочного края.

Указанные клинические особенности диафрагмального плеврита объясняются

следующим образом. Нижние шесть межреберных нервов иннервируют нижние отделы

париетальной плевры, а также боковые скаты диафрагмальной плевры, кожу и

мышцы передней брюшной  стенки, причем ветви этих нервов одновременно

являются чувствительными  и двигательными. При диафрагмальном плеврите

раздражение этих нервов приводит к распространению боли на переднюю брюшную

стенку и рефлекторному  напряжению ее мышц.

    

Верхушечный плеврит

 

При верхушечных плевритах в воспалительный процесс вовлекается плевра,

покрывающая верхушки легких. Верхушечные плевриты очень характерны для

туберкулеза легких, основными клиническими особенностями этих плевритов

являются следующие:

• боли локализуются в области плеч и лопаток и в связи с вовлечением в

воспалительный  процесс плечевого сплетения  могут распространяться по ходу

нервных стволов  руки;

• при сравнительной  пальпации верхних участков трапециевидной мышцы, большой

грудной, дельтовидной мышц отмечается выраженная их болезненность на стороне

поражения — мышечный болевой синдром Штернберга. Нередко одновременно с

болезненностью  этих мышц определяется их ригидность (уплотнение) при

пальпации — симптом  Потенжера. Симптомы Штернберга и Потенжера постепенно

уменьшаются и исчезают по мере стихания верхушечного плеврита;

• шум трения плевры в области верхушек легких может  оказаться негромким в

связи с их малой  дыхательной подвижностью, часто  этот негромкий шум трения

неправильно принимается  за хрипы.

    

Парамедиастинальный плеврит

 

При парамедиастинальном  плеврите очаг воспаления обычно примыкает к

переднебоковым  участкам перикарда. В этом случае боль может локализоваться в

области сердца, усиливаться  при пальпации прекардиальной области, появляется

плевроперикардиальный шум трения. Этот шум может иметь ритмичный характер,

т.е. выслушиваться синхронно деятельности сердца, в то же время он может

усиливаться на высоте вдоха (в этот момент происходит сближение листка

плевры и перикарда), задержка дыхания на вдохе, наоборот, резко ослабляет его

интенсивность, но полностью шум не исчезает.

    

Пристеночный (костальный) плеврит

 

Пристеночный (костальный) плеврит является наиболее распространенной формой

фибринозного плеврита. Главными признаками этого варианта сухого плеврита

являются боли в грудной клетке (в проекции фибринозных  наложений),

усиливающиеся при  дыхании и кашле, и типичный шум  трения плевры.

    

2.2 Лабораторные данные

 

1. ОАК: возможно  увеличение СОЭ, лейкоцитоз и  сдвиг лейкоцитарной формулы

влево (не постоянный признак).

2. ОАМ — без  патологических изменений.

3. БАК — возможно  увеличение содержания серомукоида,  фибрина, сиаловых

кислот, а2-глобулина.

    

2.3 Инструментальные  исследования

 

Рентгенологическое  исследование легких

 

При фибринозном плеврите могут определяться высокое стояние купола диафрагмы

с соответствующей  стороны, отставание его при глубоком дыхании, ограничение

подвижности нижнего  легочного края и легкое помутнение части легочного поля.

При значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную,

неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак).

    

Ультразвуковое  исследование

 

С помощью ультразвукового  исследования можно выявить интенсивные наложения

фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как утолщение

плевры с неровным, волнистым контуром, повышенной эхогенности, однородной

структуры.

    

2.4 Течение

 

Течение сухого плеврита, как правило, благоприятное. Заболевание

продолжается около 1-3 недель и обычно заканчивается  выздоровлением.

Длительное рецидивирующее течение характерно для туберкулезной  этиологии

заболевания.

    

2.5 Дифференциальный  диагноз

 

Межреберная невралгия

 

Различие между  сухим плевритом и межреберной  невралгией (межреберным

нейромиозитом) представлены в табл. 1.

     Таблица 1. Диффенциально-диагностические различия между сухим плевритом,

межреберной невралгией, межреберным  нейромиозитом.

    

 

    

Борнхольмская болезнь

 

Борнхольмская болезнь (эпидемическая миалгия) вызывается энтеровирусами (чаще

всего Коксаки  В). Эпидемические вспышки заболевания чаще наблюдаются в

летне-осенний  период, отдельные случаи болезни могут развиваться в любое

время года. Чаще болеют дети и молодые люди. Заболевание  начинается с

лихорадки, ринита, болей в горле при глотании. Характерны боли в грудной

клетке или верхней  части живота, они усиливаются  при дыхании, движениях и

сопровождаются  значительным напряжением межреберных  мышц. Наряду с этим у

больных выслушивается  шум трения плевры, что указывает на вовлечение плевры

в воспалительный процесс. Обычно заболевание протекает  благоприятно и

заканчивается выздоровлением через 7-10 дней. В некоторых случаях возможно

поражение сердца, центральной нервной системы.

Диагноз борнхольмской  болезни ставится на основании типичных клинических

проявлений, множественных  случаев заболевания в летне-осенний  сезон,

выделении вируса из зева и высоких титров противовирусных антител в сыворотке

крови. Эти же признаки позволяют отличить борнхольмскую болезнь от сухого

плеврита.

    

Перикардит

 

Наличие боли в  левой половине грудной клетки, нередко  с иррадиацией в

прекардиальную  область заставляет проводить дифференциальную диагностику

левостороннего  парамедиастинального сухого плеврита и фибринозного

перикардита. Различия между ними представлены в табл. 2.

    

Стенокардия

 

Левосторонний фибринозный  плеврит необходимо дифференцировать со стенокардией

в связи с некоторым  сходством болевого синдрома, особенно при

парамедиастинальной локализации сухого плеврита. Различия между ними

представлены в  табл. 3.

     Таблица 2. Дифференциально-диагностические различия левостороннего

парамедиастинального плеврита и фибринозного перикардита