Инфаркт миокарда

Дифференциально-диагностические различия между парамедиастинальным плевритом

и инфарктом миокарда представлены в табл. 4.

     Таблица 4. Дифференциально-диагностические различия между парамедиастиналъным

фибринозным плевритом и инфарктом  миокарда

    

 

    

Острый  аппендицит

 

Диафрагмальный  плеврит проявляется болями преимущественно в верхних отделах

правой половины живота, однако боли нередко иррадиируют в правую подвздошную

область и «симулируют» аппендицит. Для аппендицита характерны следующие

симптомы:

• Симптом Щеткина-Блюмберга (появление боли при отрывистом отнятии руки,

погруженной в  брюшную полость)

• Симптом Ровзинга (появление или усиление боли в правой подвздошной области

при надавливании или мягких толчках ладонью в  левой подвздошной области)

• Симптом Ситковского (усиление болей в правой подвздошной  области при

положении больного на левом боку, что обусловлено натяжением брыжейки

воспаленной слепой кишки)

Симптом Бартамье-Михельсона (усиление болей при пальпации  правой подвздошной

области в положении  больного на левом боку).

    

Спонтанный  пневмоторакс

 

Необходимость дифференциальной диагностики этих заболеваний объясняется тем,

что характерным  признаком обоих заболеваний является интенсивная боль в

грудной клетке.

    

Дископатии  грудного отдела позвоночника

 

Дископатия грудного отдела (остеохондроз межпозвонковых дисков) также

проявляется болями в грудной клетке, часто сходными с болями при фибринозном

плеврите. Характерными особенностями боли при дископатии грудного отдела

позвоночника являются внезапное возникновение боли при  резком изменении

положения тела, резком разгибании, наклонах, поворотах туловища;

значительное уменьшение ее в положении лежа, в расслабленном состоянии, а

также при вытяжении  позвоночника; нередко опоясывающий характер боли;

отсутствие шума трения плевры. Рентгенография грудного отдела позвоночника

выявляет остеохондроз межпозвонковых дисков.

    

      

III ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ

 

3.1 Клиническая картина

 

Экссудативный плеврит  характеризуется скоплением выпота в плевральной полости

при воспалительных процессах в листках плевры и прилегающих органах. По

характеру выпота экссудативные плевриты подразделяются на серозно-

фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, эозинофильные,

холестериновые, хилезные. Наиболее частой причиной этих плевритов  являются

туберкулез, а также  пневмония (пара- или метапневмонический экссудативный

плеврит). Клиническая симптоматика экссудативного плеврита достаточно

однотипна при  различных видах выпота. Окончательно характер выпота

устанавливается с помощью плевральной пункции.

     Жалобы больных достаточно характерны и зависят от варианта начала

заболевания. Если развитию экссудативного плеврита предшествовал острый

фибринозный (сухой) плеврит, то удается установить следующую хронологическую

последовательность  субъективных проявлений. Вначале больных беспокоит острая,

интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле. С

появлением выпота в плевральной полости боли в грудной клетке ослабевают или

даже исчезают совсем в связи с тем, что плевральные листки разъединяются

жидкостью, появляющейся в плевральной полости. Вместе с тем характерны

чувство тяжести в грудной  клетке, одышка (при значительном количестве

экссудата), может  отмечаться сухой кашель (предполагается его

рефлекторный генез), значительное повышение температуры  тела, потливость.

У некоторых больных  экссудативный плеврит развивается без предшествующего

фибринозного (сухого) плеврита, поэтому болевой синдром отсутствует и

достаточно быстро, спустя несколько дней (редко через 2-3 недели) после

периода небольшой  слабости, повышения температуры тела появляются

вышеназванные характерные  жалобы — одышка и ощущение «заложенности», тяжести

в груди.

Наряду с такими вариантами начала экссудативного плеврита возможно и острое

начало заболевания: быстро повышается температура тела до 39-40⁰С

(иногда с ознобом), появляются острая колющая боль  в боку (усиливающаяся при

вдохе), одышка (в  связи с быстрым накоплением  экссудата в плевральной полости),

выраженные симптомы интоксикации — головная боль, потливость, анорексия.

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются чрезвычайно

характерные признаки заболевания:

• вынужденное  положение — больные предпочитают лежать на больном боку, что

ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому

легкому более  активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах

больные занимают полусидячее положение;

• цианоз и набухание  шейных вен (большое количество жидкости в плевральной

полости затрудняет отток крови из шейных вен);

• одышка (дыхание  учащенное и поверхностное);

• увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или

выбухание межреберных  промежутков;

• ограничение  дыхательных экскурсий грудной  клетки на стороне поражения;

• отечность и  более толстая складка кожи в  нижних отделах грудной клетки на

стороне поражения  по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха).

При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия

жидкости в плевральной  полости:

• тупой перкуторный  звук над зоной выпота. Считается, что с помощью перкуссии

можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество

не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления  на одно ребро

соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Характерна

чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедренный звук»),

нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо)

проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или  задней подмышечной

линии и далее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с

клейкостью экссудата  оба плевральных листка слипаются  у верхней границы

жидкости, поэтому конфигурация тупости и направление линии Соколова-Эллиса-

Дамуазо почти  не изменяется при перемене положения больного. При наличии в

плевральной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин.

Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда

количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом

сзади верхняя  граница тупости обычно достигает  середины лопатки; притупление

перкуторного звука  на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника

Рауфуса. Гипотенузу этого треугольника составляет продолжение  линии Соколова-

Эллиса-Дамуазо  на здоровой половине грудной клетки, один катет —

позвоночник, другой — нижний край здорового легкого. Притупление

перкуторного звука в области этого треугольника обусловлено смещением в

здоровую сторону  грудной аорты, которая дает при  перкуссии тупой звук; ясный

легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гарланда на больной стороне.

Гипотенузу этого  треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть

линии Соколова-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой — прямая,

соединяющая вершину  линии Соколова-Эллиса-Дамуазо с  позвоночником; зона

тимпанического  звука (зона Шкода) — располагается  над верхней границей

экссудата, имеет высоту 4-5 см. В этой зоне легкое подвергается некоторому

сдавлению, стенки альвеол спадаются и расслабляются, их эластичность и

способность к  колебаниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких

в этой зоне колебания  воздуха в альвеолах начинают преобладать над

колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает  тимпанический оттенок;

при левостороннем  экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона

тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного

газовым пузырем  желудка); определяется смещение сердца в здоровую сторону.

При правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево,