Особенности ухода медицинской сестры за пациентом с пневмонией в терапевтическом отделении ШЦРБ

1.5. Диагностика

 Лабораторный синдром воспаления

Лабораторный синдром воспаления неспецифичен, выраженность его зависит от обширности поражения легочной ткани. Изменения со стороны периферической крови выражаются в лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистости нейтрофилов, лимфопении, эозинопении, увеличении СОЭ. 

Биохимические анализы крови не дают специфической информации, но могут свидетельствовать о поражении ряда органов или систем. Признаки воспаления характеризуются повышением содержания в крови альфа-2 и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), особенно третьей фракции (ЛДГ-3), появляется в крови С-реактивный протеин (СРП). 
Для оценки выраженности дыхательной недостаточности необходимо определение газов крови.

Микробиологическое исследование мокроты, иногда бронхиального смыва, с количественной оценкой содержания микрофлоры.  Производится также подсчет количества микробных тел в 1 мл мокроты.

Возбудителями пневмонии считаются те микроорганизмы, которые высеваются из мокроты в количестве 1 000 000 и более микробных тел в 1 мл.

Тяжело больным следует до начала антибиотикотерапии производить посевы венозной крови ( причем производиться забор 2 образцов крови из 2-х разных вен. При заборе крови следует соблюдать классические правила асептики и стерилизовать место забора 70% спиртом, затем 1-2% раствором йода. У взрослых пациентов следует отбирать не менее 20мм крови на каждый образец.

Иммунологические исследования. Серологическая диагностика инфекций вызванных M. рneumoniaе, Ch pneumoniaе и Legionella не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку с учетом повторного взятия крови в острый период и период реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания) метод в большей степени определяет не клинический а эпидемиологический уровень диагностики.

Определение антигенов. В последнее время получили распространение тесты - иммуноферментный, с определением в моче специфического растворимого антигена L рneumophila , и иммунохроматографический, с определением в моче пневмококкового антигена. Однако в нашей стране использование этих методов экспресс диагностики не вышло за рамки отдельных клинических центров.

Инструментальные методы диагностики

Рентгенологические признаки воспаления легочной ткани 
Рентгенография легких является важнейшим методом диагностики пневмонии. В начальной стадии пневмонии (в первые дни) обнаруживается усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани в этих участках нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения — интенсивное затемнение участков легкого, охваченных воспалением (участки инфильтрации легочной ткани). При крупозной пневмонии, захватывающей целую долю или большую ее часть, тень однородна, гомогенна, в центральных отделах более интенсивна. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается, однако, корень легкого длительное время может оставаться расширенным. При очаговой пневмонии воспалительная инфильтрация локализуется в виде отдельных очагов (поражение одного или нескольких сегментов). 

В трудных случаях показана компьютерная томография: например, для дифференциальной диагностики между плевральным выпотом и изменением легочной ткани, увеличенными прикорневыми лимфоузлами и объемным образованием, абсцессом легкого и осумкованным плевритом. 
Инвазивные методы диагностики: фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала (защищенная бранш биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, транторакальная биопсия и др.) используются при подозрении на туберкулез и рак легкого.

Диагностический минимум обследования 
- рентгенография грудной клетки в двух проекциях;  
- общий анализ крови;  
- биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;  
- микробиологическая диагностика: микроскопия мазка по Грамму, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам,  исследование гемокультуры. 
- при тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (РО2, РСО2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ. При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование).

1.6.Лечение

Лечение пневмонии  предусматривает ликвидацию очага воспаления  и лечение симптомов самого воспаления легких . Первая цель достигается за счет назначения антибиотиков , вторая же предусматривает лечения температуры, лечение кашля, общий уход за больным.

Симптоматическое и патогенетическое лечение пневмонии 
Симптоматическое лечение пневмонии направлено на устранение или облегчение основных симптомов болезни. В качестве симптоматического лечения назначают жаропонижающие средства и муколитические препараты. 
Муколитические препараты используются для облегчения выведения мокроты из бронхов. Также некоторые современные муколитики повышают активность антибиотиков, используемых в лечении пневмонии. Дозировка, а также длительность лечения муколитиками устанавливаются лечащим врачом. 

Общие принципы лечения пневмонии  антибиотиками. 
Перед началом лечения пневмонии, как и любой другой болезни, нужно определить степень тяжести воспаления легких – от этого зависит дальнейшая тактика лечения болезни и связанный с ней риск. 
В медицинской практике, в соответствии со степенью тяжести пневмонии и риска для жизни больного, принято разделять всех больных воспалением легких на несколько основных групп: 
В первую группу входят больные моложе 60 лет без каких-либо тяжелых сопутствующих болезней, у которых пневмония развивается без осложнений. В лечении пневмонии у этих пациентов могут применяться антибиотики из группы пенициллинов и макролидов. Такие больные могут принимать лечение дома, под присмотром врача.

Во вторую группу входят больные старше 60 лет, у которых помимо пневмонии есть еще и другие болезни . В лечении воспаления легких у этих больных применяются антибиотики из группы защищенных аминопенициллинов, а также цефалоспорины третьего поколения. В связи с тяжелым течением пневмонии у этих больных и высоким риском развития осложнений, лечение пневмонии предпочтительно проводить в условиях стационара, то есть больного нужно положить в больницу. 
В третью группу входят пациенты всех возрастных групп, у которых наблюдается тяжелое течение пневмонии и присутствует высокий риск развития осложнений.

Для оценки тяжести состояния больного (ребенок, взрослый, пожилой человек) используются следующие критерии: одышка (частота дыхания выше 30 в минуту), спутанность сознания, синюшность покровов (цианоз), температура выше 39 ̊С, ускоренный пульс (от 90 и выше), пониженное артериальное давление (100/60 мм. рт. столба).

Лечение пневмонии у этой группы больных нужно проводить только в стационаре (в больнице). Как показывают клинические исследования, лечение пневмонии у такого контингента больных лучше проводить препаратами из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин). У этих больных также рекомендуется провести определение типа микроба вызвавшего пневмонию. Длительность лечения пневмонии определяется индивидуально для каждого больного. При неосложненной пневмонии лечение антибиотиками поводят еще три дня после исчезновения температуры. Длительность лечения осложненных пневмоний определяется лечащим врачом в зависимости от степени тяжести воспаления легких и от наличия осложнений. Также не мало важное  значение имеет правильный уход за пациентами.

1.7. Профилактика 

Следует учитывать, что острые пневмонии не оставляют после себя иммунитета, и если человек однажды перенес острую пневмонию, то риск повторного заболевания у него весьма высок; следовательно своевременное и качественное лечение острой пневмонии уже может рассматриваться как одна из серьезных профилактических мер. Что же делать, чтобы не допустить болезнь? 

  - закаливание. Закаливающие процедуры укрепляют иммунную защиту и повышают сопротивляемость организма любым инфекциям. Профилактика пневмоний обычно включает контрастные водные процедуры и обливание ног. Стоит помнить, что стартовая температура воды не должна быть ниже 35, постепенно ее доводят до 25. 

  - дыхательная гимнастика. Этот вид профилактики применяется даже у лежачих больных. Дыхательная гимнастика направлена на улучшение вентиляции легких. Чтобы предупредить воспаление, нужно надувать воздушные шары, или регулярно делать глубокие движения типа вдох-выдох. Проводите дыхательную гимнастику. Приобретите надувную игрушку, пусть больной надувает ее: это хорошая тренировка легких. Свежий воздух в комнате — это тоже профилактика пневмонии, однако, не переохладите больного.  

  - излечение хронических очагов инфекции. Известно, что банальный тонзиллит или не вылеченный кариозный зуб может привести к тяжелейшей пневмонии, ведь в каждый подобный больной орган – источник болезнетворной флоры, которая затем может попасть в легкие. 

- укрепление иммунитета. Для этих целей часто применяются иммуномодуляторы растительного происхождения: эхинацея, ромашка, левзия, элеутеракокк и другие. Все они принимаются в виде настоев или чаев. 

  - массаж. Как средство профилактики воспаления легких массаж применяется и у взрослых, и даже новорожденных. Причем массаж при этой болезни использует основную технику «похлопываний».Проводите массаж грудной клетки, включающий в себя переворачивание больного на живот и легкое постукивание снизу вверх по всей поверхности спины. В профилактике пневмонии у детей важную роль занимает ограничение контакта с другими детьми во время сезонных эпидемических респираторных инфекций.

- исключение переохлаждений и других стрессорных факторов. К примеру, очень вредно для легочной ткани вдыхание пыли, паров бензола или других сильнодействующих химических соединений. 

   - исключение контакта с больными. Вирусная пневмония сейчас очень распространена, поэтому нужно стараться избегать любого контакта с людьми, которые больны.

- своевременно прививаться  против гриппа. Целью вакцинации  является выработка специфических защитных антител в ответ на введение определенных антигенов. Вакцины от гриппа бывают живыми, содержащими ослабленные вирусы, и инактивированными, в состав которых входят убитые вирусы или их отдельные частицы.

- отказ от курения. Табачный  дым повреждает дыхательный эпителий, обусловливая утренний кашель  курильщика, бронхиты и ХОБЛ, эмфизему  лёгких и рак легких. Риск развития  бронхитов и эмфиземы легких  у курильщиков повышается в 10 раз. Табачный дым — сильный канцероген. Он не только подавляет противоопухолевый иммунитет, но и содержит вещества, которые способны напрямую повреждать ДНК клеток, что и ведёт к их озлокачествлению.

Профилактика и лечение пневмоний является актуальным вопросом и в настоящее время , он не потерял своей значимости часто публикуются актуальные статьи в том числе и по уходу и профилактике за такими больными.

1.8. Исходы пневмонии

В оптимальном случае прекращение действия повреждающего агента должно сопровождаться затуханием воспалительного ответа и полным устранением всех последствий самих воспалительных реакций. Если это происходит, говорят о полном разрешении воспаления. Разрешение воспаления подразумевает прекращение образования воспалительных медиаторов и исчезновение их из зоны повреждения; прекращение эмиграции лейкоцитов; восстановление сосудистой проницаемости; удаление жидкости, белков, продуктов распада бактерий и клеток, действовавших в месте воспаления. Исчезновение медиаторов частично обусловлено их диффузией за пределы очага воспаления, частично их инактивацией различными ферментами. Если увеличение проницаемости сосудов не сопровождалось грубым повреждением эндотелиальных клеток, то нормальная проницаемость быстро восстанавливается после исчезновения медиаторов; если это увеличение было связано с частичной гибелью эндотелия, а базальная мембрана сохранялась, то возможно восстановление эндотелиального слоя местной пролиферацией. При повреждении базальной мембраны восстановление сосудов происходит с образованием фиброза.

Большая часть скопившейся в очаге воспаления жидкости удаляется из него с током лимфы. Отложения фибрина растворяются фибрино - литическими ферментами крови, ферментами клеток воспаления, и уносятся из очага воспаления. Возможно, что по лимфатическим путям из очага воспаления уходят и макрофаги, выполнившие свою функцию «уборщиков экссудата». Некоторые макрофаги, нагруженные нетоксичными веществами, которые однако этими клетками не разрушаются, могут оставаться длительное время на месте бывшего воспаления.

Полное разрешение воспаления создает условия для полного восстановления структуры и функции поврежденных тканей. Однако такое восстановление в действительности возможно только при относительно ограниченных очагах повреждения органов и тканей, обладающих к тому же высокой способностью к регенерации, например при ранениях кожи, слизистых оболочек, паренхимы печени, крупозном воспалении легких. Неполное разрешение воспаления приводит к тому, что в месте бывшего очага воспаления образуется рубец.

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2.  Практическая часть «Особенности ухода медицинской сестры за пациентом с пневмонией в терапевтическом отделении ШЦРБ»

2.1. Организация исследований пациентов с пневмонией

В период практики мною было изучено 10 историй болезни больных находившихся на лечении в терапевтическом отделении ШЦРБ за 1 квартал 2014 года . Из 10 больных 6 мужчин , 4 женщин в возрасте от 22 до 65 лет. У 4 пациентов диагноз долевая пневмония, у 6 пациентов очаговая пневмония. По данным историям болезни 2 пациента имели переохлаждение, 5 пациентов курят, 3 пациента в возрасте от 22 до 30 лет злоупотребляют алкогольными напитками.

По данным историям болезни были выявлены жалобы, выполнены лабораторные исследования, и было назначено лечение.

- у пациентов с долевой  пневмонией : появление сильного озноба, лихорадочного состояния с подъемом температуры выше 39 градусов, головную боль, общую слабость, потливость, одышку, плевральные боли на пораженной стороне, кашель, отделение мокроты, бессонница, потеря аппетита, метеоризм, неустойчивый стул.

- у пациентов с очаговой  пневмонией: повышение температуры, озноб, кашель, боль в грудной  клетке, общая слабость, головная  боль, утомляемость и одышка при  физической нагрузке.

Диагностика начиналась с расспроса больного и его физикального обследования. Подозрение на пневмонию должно вызвать наличие высокой лихорадки и других симптомов интоксикации, одышки, кашля, плевральных болей, цианоза губ и кончика носа. Диагностическими признаками при физикальном исследовании являлось: наличие тахикардии и учащенное  поверхностное дыхание, отставание грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания, локальная болезненность грудной клетки, усиление голосового дрожания и бронхофонии, перкуторная тупость. При аускультации выслушивалась характерная крепитация.