Оказание экстренной помощи в клинике терапевтической стоматологии

делать  это достаточно давно, основываясь  на том, что клиническое состояние  пульпы слишком часто не совпадает  с ее гистологическим содержанием.⁴³ Традиционные классификации в той или иной степени основаны на морфологическом состоянии пульпы. Исходя из отечественных классификаций, к обратимому пульпиту относится только острый начальный по Школяр и/или острый очаговый по Платонову, а также хронический фиброзный по Школяр. Все остальные формы пульпита остаются необратимыми.

Сohen и Burn^{14 6} рассматривают обратимый пульпит как синдром. Для него характерна острая быстрая боль, проходящая после удаления причины. При обратимом пульпите в отличие от кариеса боль сильнее выражена, но она задерживается не дольше 10 сек. Важным моментом обратимого пульпита является преимущественно дентинный механизм боли. Поэтому, кроме не очень глубокого кариеса и слишком активного препарирования, причинами возникновения этого синдрома являются наложение пломбы без подкладки, неудачный выбор материала для пломбирования, пародонтологические вмешательства, затрагивающие дентин – удаление зубного камня, кюретаж. Самопроизвольная боль даже в прошлом уже показатель необратимости1-46. Возможно, с позиций наших прежних советских представлений, следует несколько расширить рамки обратимого пульпита, включив туда очаговый и фиброзный, но с обязательным учетом симптомов необратимости.

Симптомы  необратимости воспаления пульпы: любая  степень положительной перкуссии, боли от горячего, вскрытый кариозным  процессом рог пульпы, а также  тяжелый характер самопроизвольных болей (ночные боли). 

Общее лечение с помощью нестероидных противовоспалительных средств может найти применение при таком течении пульпита, когда инфекция еще не участвует в воспалении или при гиперемии пульпы. Эта ситуация возникает, например, после препарирования здоровых зубов под искусствен ные коронки. Вот возможные схемы такого лечения: ибупрофен (бруфен) по 200 мг 3–4 раза в сутки или фенилбутазон по 150 мг 3 раза в сутки в течение 3-х дней. При отсутствии успеха через 2–3 дня дальнейшее общее лечение бесполезно.

Консервативный  или биологический  метод или прямое и непрямое покрытие пульпы. Для сохранения пульпы применяют местно противо-микробные и противовоспалительные препараты, накладываемые на невскрытую пульпу – непрямое покрытие и на вскрытую пульпу – прямое покрытие.Стандартным средством этого метода стала гидроокись кальция в многочисленных формах. Эффективным конкурентом гидроокиси кальция становятся адгезивные пластмассы, например, 4 мета/ММА-ТВВ полимер, известный в Японии как Superbond, а в США как C&B Metabon-d²³¹. Большинство авторов все же относят этот продукт к недостаточно исследованным при лечении пульпы.

Минеральный триоксид кальция ProRoot MTA (Dentsply) обещает  великолепные результаты при прямом покрытии вскрытой пульпы даже при  кариесогенном пульпите (рис. 8-5). Материал оказывается активным при травматических и патологических ситуациях между твердыми и мягкими тканями. Происходит его прочное сцепление с твердыми тканями во влажных условиях. МТА -это порошок, состоящий из мелких гидрофильных частиц. При увлажнении порошок превращается в гель, который застывает и создает непроницаемый барьер. Он обеспечивает нормальный процесс заживления, включая формирование под ним ден-тинного мостика или нового цемента при закрытии перфорации корня.²⁴³

При симптоматическом, обратимом пульпите наложению гидроокиси кальция может предшествовать местное применение антибиотиков на 1–2 суток для снятия острых явлений, обусловленных обычно инфекционным компонентом воспаления. Сегодня на отечественном рынке готовых препаратов имеется практически одно средство: пульпомиксин (два антибиотика и дексаметазон – Septodont). 

ДЕВИТАЛИЗАЦИЯ ИЛИ АНЕСТЕЗИЯ.

Девитализация – это некротизация, умерщвление пульпы с целью обезболивания для прекращения пульпитной боли, с одной стороны, и получения возможности свободно манипулировать в зубе, с другой. Имеется три основных способа девитализации: мышьяковистая, параформальде-гидная и диатермокоагуляция. Мышьяковистая девитализация наиболее распространена. При ее критике следует обратить внимание, по крайней мере, на следующие моменты, которые все еще недостаточно доказаны.

1.   Обезболивание достигается не мгновенным умерщвлением, а очень сильным, но частично обратимым повреждением пульпы. Через неделю болевой порог пульпы практически восстанавливается. Многим хорошо известно, что у пациентов, передержавшим «мышьяк», невозможно манипулировать в зубе из-за чувствительности пульпы. Повреждающее действие мышьяковистого ангидрида может выходить за пределы зуба, в околокорневой периодонт или десну.

2.   Мышьяковистое обезболивание несовершенно, во-первых, из-за длительности его наступления (1–2 суток), которое не может быть проконтролировано врачом. Во-вторых, оно часто недостаточно, особенно у апекса. Мышьяковистая девитализация родила такое жуткое словосочетание, как «удалить нерв», пугающее не только детей, но и взрослых.

Оно, безусловно, основано на часто неполноценном обезболивании. Если инфильтраци-онная анестезия создает 90% полного успеха, то мышьяковистое обезболивание создает только 20%.

3.   Мышьяковистая паста не обеззараживает пульпу, и «мышьяковистый» периодонтит у пациента, передержавшего «мышьяк», больше процесс инфекционный, чем токсический. Пока пульпа повреждается мышьяковистой пастой, в ней свободно развиваются бактерии.

4.    Девитализиру ющие а генты, выходя за пределы пульпы в перикорневые ткани, способны стимулировать находящиеся там эпителиальные элементы (рис. 1-3, эпителиальные островки Малассе – Malassez) и участвовать, тем самым, в образовании корневых кист.

Мышьяковистая девитализация среди практических врачей имеет еще много сторонников. Мышьяковистая девитализация является правомерным, реальным, доступным методом выбора, имеющим свои недостатки и достоинства. Tron-stad²⁴⁶ рассматривает ее как метод, ведущий к некоторой потере успеха. Эту потерю он оценивает в 10%.

Тем не менее мышьяковистая девитализация  быстро снимает острое воспаление в пульпе. Местная анестезия, видимо, поэтому на фоне даже неудачного мышьяковистого обезболивания всегда эффективна. Альтернативой мышьяковистой девитали-зации является местная инъекционная анестезия. Вопросы обезболивания пульпы зуба подробно освещены в нашей монографии «Обезболивание зубов»⁷⁷. Местная анестезия на всех этапах лечения пульпита повышает его комфорт. Успешная анестезия не только обезболивает, она снимает страх перед конкретной манипуляцией и зубной оперативной болью вообще. Однако нельзя не считаться и с риском анестезии. Он больше, чем риск самой пульпэктомии. Оценка медицинского статуса пациента в этих случаях очень важна.

Пульпотомия (ампутация пульпы, частичная пульпэктомия

Помимо  таких показаний, как молодой  возраст, обратимость пульпита, несформированность корня и др., наиболее распространенной у взрослых, является непроходимость корневого канала. Это техническое показание к пульпотомии. Положение «непроходимых каналов нет, все зависит от возможностей и способностей врача» – не абсолютно. Непроходимость может быть анатомическим явлением. Винниченко²⁷ считает, что при изгибе корневого канала на 50° его надо считать непроходимым. Но это встречается не чаще 2%.

Кальцификация каналов имеет место до 90% у  лиц пожилого возраста^119,246 (рис. 1-20, 5-22). Но только в 15% своих проявлений она обнаруживается рентгенологически²⁵⁹. Tronstad²⁴⁶ предупреждает, что даже определяемая рентгенологически облитерация может оказаться преодолимой для сверхтонких 06, 08 и 10 инструментов. Непроходимость канала можно и не преодолевать, если зуб бессимптомный и рентгенологически не имеет периапикального разрежения (воспаления)¹⁵⁷. Подобные ситуации с полной непроходимостью каналов встречаются в многокорневых зубах.

Кальцификация может быть результатом хронического воспаления в пульпе, при заболеваниях па-родонта, травме (рис. 8-7). Анатомические трудности усиливаются нашим традиционно бесполезным сохранением зубов мудрости со сложной системой каналов. Определенную роль в кальцификации корневых каналов вносит лечение кариеса и обратимого пульпита препаратами гидроокиси кальция¹¹⁹.

Другой  частой причиной непроходимости остаются технические ошибки, возникающие в процессе препарирования корневого канала, особенно, если он узкий и искривленный. Это блокада канала опилками и образование ступени .

Частая  причина непроходимости – это  недобросовестность, заключающаяся в заочном объявлении непроходимыми исходно труднодоступных, обычно искривленных щечных каналов верхних моляров и мезиальных каналов нижних моляров. Боровский и Жохова¹⁷, изучая эндодонтические ошибки, показали, что многие врачи не утруждают себя поисками устьев этих каналов, например, при проведении резорцин-формалинового метода. Разработка этих устьев значительно повысила бы успех лечения такого зуба даже через резорцин-формалиновую пуль-потомию. Возможно, эффект был бы еще бóльшим, если бы в канале удалось провести «глубокую ампутацию» или «неполную экстирпацию» («частичную пульпэктомию»). По данным нашей старой литера-туры,^4,33,107 успех резорцин-формалинового метода при пульпите составлял у практиков 50–70%. Таким образом, частичная пульпэктомия в непроходимых каналах многокорневых зубов может сочетаться с полной пульпэктомией в проходимых . Однако частичная пульпэктомия может успешно выполняться и с витальной пульпой, как показывают исследования Sargenti .

Альтернативой всемирно критикуемой деви-тальной  пульпотомии является депофорез  гидо-окиси меди-кальция⁶. С помощью электрофореза ионов (ОН) и [Cu (OH)₄], проникающих во всю канальную систему, предполагается лечение любых труднопроходимых каналов, включая каналы с обломками инструментов, перфорированные, изогнутые до 120° и еще несформированные. Относительно недлительные наблюдения при лечении каналов этим методом удачны как клинически, так и рентгенологически¹⁰¹. Однако предубеждения к этому методу пока остается высоким^49,172,173 (гл. 24).

Витальная экстирпация (пульпэктомия). Термин «пульпэктомия» более распространен в литературе, чем экстирпация пульпы. В настоящей монографии он используется как основной. Пульпэктомия, а именно витальный ее вариант, — самый универсальный метод лечения. Некоторые авторы консервативное лечение верхушечного периодонтита с пломбированием корневых каналов также относят к пульпэктомии - пульпэктомия зуба с мертвой пульпой. Это связано с тем, что зарубежные практические врачи не видят большой разницы в характере лечения зуба с пульпитом или верхушечным периодонтитом. Не случайно в США термину пульпэктомия соответствует термин «терапия корневых каналов» (Rооt сапаlХ Метру - КСТ).

На Западе сложилась асептическая концепция  эндодонтического лечения, суть которой Hulsman¹⁷¹ выражает следующими положениями:

-  наложение коффердама и дезинфекция операционного поля;

-  полное удаление кариеса и пломб с нарушенным краевым прилеганием;

-  использование стерильного инструмента и ре-стерилизация при работе в сильно инфицированных каналах;

-  достаточное препарирование (расширение) всех основных каналов в глубину и в поперечнике;

-  избегание проталкивания инфицированного материала в периодонт;

-  интенсивные и частые промывания канала

Н₂О₂ и NаОCl; 

III.Лечение периодонтита

Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является актуальной, выходящей далеко за пределы  стоматологии, так как большинство  исследователей признают существование  взаимосвязи между одонтогенной инфекцией и поражением ряда органов  и систем, чаги воспаления в периодонте являются источником сенсибилизации организма. Поэтому проводимые лечебные мероприятия  при периодонтите должны выходить за рамки лечения причинного зуба активно  влиять на очаг инфекции, предупреждая сенсибилизацию организма.

Основные принципы наиболее эффективного и щадящего метода лечения верхушечного периодонтита разработаны отечественными стоматологами  Л. А. Лимбергом, Ф. А. Звержховским. Эти  приняты заключаются в тщательной и осторожной механической обработке инфицированных корневых каналов, лечении заверхушечного  очага воспаления до прекращения экссудации с последующим пломбированием канала.

Тщательной механической обработке корневых каналов придается большое значение при эндодонтическом лечении периодонтита. Набор эндодонтических средств достаточно широк, но, несмотря на это, они постоянно совершенствуются.

В настоящее  время предложен метод удаления размягченного дентина из корневых каналов с помощью ультразвука. Этот метод более эффективен и  требует меньших усилий врача.

В поисках новых  активно действующих на микрофлору антисептиков стоматологи испытали большое количество различных антисептических и химических средств. Из них наибольшее распространение получили карболовая кислота, лизол, формалин, перманганата калия, перекиси водорода, трикрезолформалин и др.