Оказание экстренной помощи в клинике терапевтической стоматологии

Тверская  Государственная  Медицинская Академия 

Кафедра терапевтической  стоматологии 
 
 
 
 
 
 
 
 

Оказание  экстренной помощи в клинике терапевтической  стоматологии (основные причины шока и коллапса, их проявление и устранение)ю 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Выполнила:Студентка 318 группы,

стоматологического  факультета

Червякова Мария 
 
 
 
 
 
 

I.Физические методы диагностики пульпита и периодонтита.

Распознавание пульпита, особенно его различных форм течения, нередко представляет определенную сложность вследствие особенностей индивидуальной реактивности организма, интимной топографо-анатомической  связи пограничных тканей, клинического сходства симптомов воспаления пульпы, периодонта, пародонта, тесной связи зуба с костной тканью альвеолы, а также особенностей размещения пульпы в костной «коробке», которую представляет зуб, отсутствия тестов, характерных только для воспаления пульпы. Некоторые внешние признаки воспаления (покраснение, припухлость, повышение температуры и др.) невозможно выявить, так как в большинстве случаев при осмотре они скрыты для обозрения. 

Обычно для постановки диагноза руководствуются главным и ведущим симптомами пульпита и периодонтита: болью, характером ее развития, продолжительностью, приступообразностью, интенсивностью, а также объективным исследованием: осмотром, зондированием, термометрией и данными электроодонтодиагностики.

ОПРОС

 Опрос, прежде всего, устанавливает причину обращения пациента к стоматологу. В данное посещение выделяется главная жалоба пациента. В истории болезни лучше ее выразить словами самого пациента.

Боль

Выясняется наличие  или отсутствие боли.

 Следует выделить 3 типа зубной боли, встречающиеся в клинике. Они соответствуют 3-м этажам зуба.

 1 – дентинна я боль. Она обусловлена воздействием раздражителя на дентинные поля, где имеются 
обнаженные дентинные трубочки, сообщающиеся с пульпой. Боль вызывается осмотическим (слад 
кое) и механическим (давление плотным предметом – зонд, пища) воздействием, прикладываемым 
к открытому дентину. Это дентин, обнажившийся в результате стирания эмали, цемента. Гидродинамическая теория Bramstrom’a¹³² убедительно объясняет механизм возникновения дентинной боли 
(рис. 2-6С).

 2 – пульповая боль. Она обусловлена прямым химическим и механическим воздействием на свободные нервные окончания и другие нервные элементы пульпы. Основная причина пульповой боли 
– это воспаление пульпы. В результате в пульпе образуются боль- продуцирующие вещества, и по- 
вышается внутрипульпарное давление. При критическом накоплении этих раздражителей возникает 
болевой приступ, который имеет начало и окончание. Убедительного объяснения наличия временных параметров болевого приступа и светлого промежутка на фоне непрерывного воспалительного 
инфекционного процесса пока нет. Пульповая боль может быть вызвана также холодовым или электрическим стимулом.

3 – периодонтальная боль. Она обусловлена чаще всего теми же элементами воспаления, что и пульповая боль, хотя фактор внутритканевого давления значительно отличается в периапикальной области от замкнутой полости зуба. Клинически периодонтальная боль имеет другие временные рамки. Она непрерывна (постоянна) и более четко локализована.

В клинике  при одонтогенном инфекционном воспалении может наблюдаться сочетание типов боли, отражающих последовательность и этапность инфекционного процесса в зубе: кариес – пульпит – периодонтит. Это 1-й и 2-й тип и 2-й и 3-й тип боли.

Боль  имеет следующие клинические  характеристики: самопроизвольная и/или причинная, локализованная или плохо локализованная с иррадиацией, приступообразная (период боли сменяется светлым промежутком) или постоянная по отношению к процессу в тканях, а по интенсивности: сильная или слабая. Причинная боль может возникать от механического попадания пищи в зубную полость, а также от сладкого, холодного, горячего. Боли от горячего настраивают на необратимость воспаления пульпы.

Кроме боли у пациента могут быть и другие жалобы. Он может жаловаться на эстетический недостаток, наличие полости в зубе, задержку пищи между зубами и др.

Анамнестические данные. Помимо изучения записей истории болезни, старых рентгеновских снимков выясняется: не болел ли зуб раньше, не лечился ли он, и, если лечился, применял ли врач эндодонтический инструмент («иголку»).

ЗОНДИРОВАНИЕ  И ПРЕПАРИРОВАНИЕ

Роль  зондирования высока при поиске «скрытой» кариозной полости второго класса. Здесь может быть полезен зонд с загнутым кончиком. Болезненность зондирования, препарирования до проведения обезболивания ценны для определения витальности зуба. Заключительный осмотр и зондирование сформированной полости является основой дифференциального диагноза кариес/ пульпит. Он позволяет судить о ее глубине, цвете оставшегося на дне дентина, его плотности, об опасности вскрытия полости зуба. «Болезненность в одной точке» говорит о том, что зонд прогибает крышу камеры в участке ее полного размягчения и что пульпа вовлечена в патологический процесс. Перфорация, возникшая во время препарирования, не должна зондироваться.

С помощью  зонда при пародонтите оценивается глубина патологического десневого кармана, который может стать воротами для эндодонтической инфекции. 

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация области верхушки корня – важный элемент эндодонтической диагностики. Следует обратить внимание на ее билатеральный вариант . С ее помощью, а также осмотра устанавливается наличие или отсутствие (–) болезненности определенного участка и ее степень: легкая болезненность проекции верхушки (+), инфильтрат (+ +) , абсцесс с флюктуацией (+++), а также свищ и его отделяемое. Наличие любой степени болезненности в области проекции исследуемого зуба свидетельствует о гибели пульпы. Исключение может представлять острый пульпит постоянного зуба с несформированной верхушкой в детской практике.

Деформация  альвеолярного отростка в области  верхушки корня, определяемая при пальпации  и осмотре, также свидетельство  хронической и глубокой апикальной патологии зуба .

C помощью пальпации тонко оценивается также патологическая подвижность зуба, если она имеется .Она всегда наблюдается при пародонтогенном пульпите.

Имеется два способа оценки степени подвижности зуба.

 I степень - смещение только в вестибу-ло-оральном направлении.

 II степень - смещение в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направлениях.

III степень - добавляется смещение в вертикальном направлении.

Американский  вариант оценки подвижности зуба более точен. I степень -подвижность в вестибуло-оральном направлении до 1 мм. II степень - подвижность в вестибуло-оральном направлении более 1 мм. III степень -тоже с наличием продольных перемещений зуба.¹³ Пальпация увеличенных и болезненных регионарных лимфоузлов может свидетельствовать о вовлечении в воспаление околоверхушечных тканей.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия зубов проводится легким постукиванием по зубу вдоль его оси торцовой стороной зонда, пинцета, зеркала. Реакция на перкуссию исследуемого зуба сравнивается с перкуссией рядом стоящего, здорового. Начинать оценку лучше со здорового зуба. Пациент не должен знать, какой из зубов исследуется в данный момент. Полуколичественная оценка перкуторной реакции может быть очень полезна. Она выражается как отрицательная (–), слабоположительная (+), когда Перкуторно исследуемый зуб слегка отличается от явно здорового, положительная (++), когда перкуссия явно и четко болезненна, и резко положительна (+++), когда до зуба больно дотронуться даже языком. Положительная перкуссия при пульпите является признаком его необратимости, указывающим на выход воспаления за пределы пульпы.

ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ  ТЕСТЫ

Особенностью  чувствительности зубов, а точнее пульпы, является то, что любые раздражители (холодовые, тепловые, тактильные, электрические и др.), к ним приложенные, воспринимаются субъектом как болевые. С другой стороны, пульпа отличается по сравнению с окружающими тканями очень высокой чувствительностью; на примере электроодонтодиагностики она в 10–20 раз выше чувствительности окружающих мягких тканей. У детей в зубах с несформированной верхушкой ввиду незрелости их иннервации показатели чувствительности могут быть сильно искажены в сторону понижения. 

ХОЛОДОВЫЕ ПРОБЫ

Пульпа  зуба защищена от температурных раздражителей эмалью и дентином. Чувствительность пульпы от эмалево-дентинной границы до пульпы представлена на рис. 4-11. Воспаление в пульпе резко суживает границы болевой чувствительности и к холоду, и к теплу. Температуры ниже 34,4 °С или выше 39,3 °С при пульпите вызывают боль.¹⁵⁴

Источники холода весьма разнообразны. Это обычные  полоскания, ирригация, пистолет с водой  и воздухом комнатной температуры. При использовании шприца с холодной водой следует помнить о возможности соскальзывания иглы с последующей аспирацией или заглатыванием. Последнее имело место в нашей клинике при тестировании и закончилось благополучно естественным выходом ее только через неделю.

К специальным  источникам холода относится сухая  углекислота (–70 °С), хлорэтил (-25 °С), палочка льда из картриджа от местного анестетика или в бумажной трубочке, хранящихся в морозильной камере холодильника Очень практично применение фреонов в аэрозольной упаковке, под готовленной для стоматологической диагностики, например, пульпофлоран (Septodont), кавитест (Legeartis). Тампон, смоченный этим хладагентом и прикладываемый к зубу, имеет температуру, подобную хлорэтилу: -10 -30 °С. Важно, чтобы хладагент был изолирован от других зубов, т.е. был локальным. Он прикладывается к окклюзионной или губной поверхности зуба.

Оценка  теста может быть количественной и качественной. Количественная или точнее полуколичественная заключается в определении интенсивности болевой реакции: резкая (+++), умеренная (++), слабо выраженная (+), отсутствует (-). Качественная оценка проявляется наличием или отсутствием следовой боли. Последняя, в свою очередь, может быть слабой или сильной (приступ боли). Одним из показателей причинной боли является время появления реакции относительно раздражителя: быстрая или замедленная. Замедленную реакцию можно рассматривать, как вариант следовой боли. Следовая боль длительностью 10 сек и более является признаком необратимого пульпита.

ТЕПЛОВЫЕ  ПРОБЫ

В качестве классического источника тепла  применяется горячая гуттаперча. Кусочек ее нагревается над пламенем спиртовки до появления дыма и прикладывается к исследуемому зубу (рис. 4-13). Некоторые нагревают зуб вращающимся резиновым полиром, другие нагретой на спиртовке головкой амальгамтрегера, штопфера. Может быть использована струя горячей воды 70-80 °С из шприца. Однако при этом возникают технические трудности, чтобы локализовать этот раздражитель.

Термические тесты могут быть использованы, как  провокационные при поиске пульпитного  зуба. Реакция и боли от горячего указывают на необратимость воспалительного процесса в пульпе, переходящего в апикальный периодонтит. 

ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА (ЭОД)

ЭОД основана на феномене, что здоровый зуб реагирует  на очень малые токи, которые не воспринимают окружающие ткани. Для передних зубов -это 3-6 µа, для премоляров — 5-15 µа и для боковых зубов — 12-25 µа. Эти цифры получены при исследовании 246 интактных зубов у 82 мужчин и женщин в возрасте 18-47 лет⁸⁰. Авторитетом Рубина, Ефано-ва норма в 3-6 µа долгое время распространялась и на боковые зубы^40,98. И до нас на высокие цифры нормы ЭОД для боковых зубов указывали Мухин⁶² (1969), Мороз с соавт.⁶¹(1989).

В качестве источника раздражающего тока применяются следующие аппараты: ИВН-1, ЭОМ-3. В последние годы разработан новый цифровой стимулятор ИВН-98 «Пульптест-Про», использующий для раздражения переменный равномерно нарастающий электрический ток. В момент появления болевого ощущения пациент сам отключает ток, фиксируя цифровой показатель .

В зарубежных аппаратах для оценки электровозбудимости, к сожалению, часто используется напряжение тока - вольты или произвольные единицы. Кроме того, сила стимулирующего тока аппарата, работающего от автономного источника тока, не превышает 80 µа. Может быть, поэтому за рубежом электростимуляция зубов недооценивается и ограничивается только исследованием витальности пульпы: пульпа жива или мертва.

С  помощью  ЭОД пытаются определить степень  вовлечения пульпы в воспаление и  ее некроз: более 25 µа - пульпит, более 60 µа - корневой пульпит (гибель коронковой пульпы, необратимый пульпит), более 100 µа - гибель всей пульпы (реакция периодонта). Эти цифры скорее являются показателями объема погибшей пульпы в результате воспаления, чем степени.