Оказание экстренной помощи в клинике терапевтической стоматологии

Резкое  уменьшение показателей ЭОД: 1—3 µа для передних, 3—5 µа для боковых  следует рассматривать, как острое воспаление пульпы. Снижение порога электровозбудимости, т.е. повышение чувствительности пульпы, закономерно наблюдается после препарирования зуба под искусственную коронку^.

Исследование  электровозбудимости проводится наложением активного игольчатого электрода  на режущий край переднего зуба или  вестибулярный (мезиальный) бугор бокового. Исследуемый зуб изолируется от слюны . На активный электрод наматывается вата, смачиваемая солевым раствором. Пассивный электрод укладывается в руку. Электрический ток равномерно мануально или автоматически повышается до появления реакции пациента (звуковой сигнал от пациента или самоотключение аппарата). Это или боль, или тактильно-болевое (предболевое) ощущение. Перед этим пациент осторожно информируется об ожидаемых ощущениях и методике исследования. Наложенный на зуб раббердам повышает точность оценки, так как изолирует зуб от токопроводящих мягких тканей.

Болевые провокационные тесты.

На основании  исследования дентальной чувствительности, которая обычно является болевой, в сложных диагностических условиях можно прибегнуть к созданию болевой ситуации в каком-то конкретном зубе. К этому приходится прибегать при поиске пораженного зуба. Чаще всего используется холодовая стимуляция, где источник холода может быть ограничен одним зубом. Идеально применить хладагент в виде тампона с хлорэтилом, фреоном или кусочка льда.

В ситуациях, когда пациент говорит о повышенной чувствительности к горячему, можно использовать какой-либо из перечисленных выше «горячих» стимулов.

Накусыванием  на резиновый круг, деревянную палочку или пластмассовый шпатель через какой-то отдельный бугор с ожиданием появления боли, можно определить зуб, имеющий трещину, которая проходит через полость зуба.

Следует избегать такой провокации, как зондирование вскрытого рога пульпы без анестезии. Однако убедительность этого теста для пациента очень высока. 

Анестезия как тест

Анестезия используется как тест у пациента с острой пульпитной болью с неясной  локализацией. Исчезновение этой боли после местного обезболивания подозреваемого зуба – показатель правильности выбора. Провокационные, особенно термические тесты могут сочетаться с местной. 
 
 
 
 

II.Лечение Пульпита

1,ОСТРЫЙ  НАЧАЛЬНЫЙ ПУЛЬПИТ

Острый  очаговый пульпит 

Он соответствует  по ВОЗ К04.00 – начальному пульпиту (гиперемия), а также К04.01 – Острому  пульпиту – не кариесогенному

Жалобы. Самопроизвольная приступообразная умеренная боль и/или выраженная интенсивная причинная боль со следовой болью.

Анамнез. Боли появились впервые, зуб болит 1–2 дня. Заболеванию помимо кариеса могли предшествовать травма и препарирование, например, под искусственную коронку.

Объективно. Локализация зуба не всегда легко устанавливается. Зуб – живой. Глубокая кариозная полость. После препарирования пульпа прикрыта размягченным дентином. Реакция на холод с короткой выраженной следовой болью (короткий до 1 мин приступ боли). Перкуссия отрицательна. Пальпация по переходной складке проекции верхушки корня безболезненна.

ЭОД до 40 µа. Рентгенография: компактная пластинка лунки и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении.

Планирование  лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Непрямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы пульпита. Пульпотомия витальная у детей 7–2 лет в постоянных зубах с несформированным корнем. Пульпотомия девитальная (ампутация) в молочных зубах. Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

При ятрогенном варианте пульпита («ожог» пульпы) может  быть проведено общее лечение  противовоспалительными препаратами.

2. ОСТРЫЙ ЗАПУЩЕННЫЙ ПУЛЬПИТ

Острый  диффузный пульпит (рис. 2-3)

Он соответствует  по ВОЗ К04.02 гнойному пульпиту (пульпарный абсцесс). Зарубежные авторы часто относят его к хроническому, подразумевая обострение воспалительного процесса.

Жалобы. Самопроизвольная (ночная) приступообразная боль. Причинная боль значительной интенсивности от термических раздражителей; чаще от холодного. Боль с иррадиацией, плохо локализована, пациент часто указывает только сторону поражения.

Анамнез. Боли появились впервые. Зуб болит 2–7 дней.

Объективно. Могут возникнуть трудности в поисках пораженного зуба при отсутствии явной полости, при наличии нескольких полостей, пломб, искусственных коронок, скрытой трещины, пародонтита. Главными способами поиска пораженного зуба является оценка реакции на перкуссию и на холод, лучше узко локализованный его источник. Имеют место признаки живой пульпы. Глубокая кариозная полость. Пульпа прикрыта размягченным дентином. Холодовой тест резко выражен со следовой болью в виде ее приступа. Имеет место слабоположительная перкуссия (+). Реакция на перкуссию только слегка отличается от соседнего здорового зуба.

У детей  в постоянных зубах с несформированным корнем пульпитная боль становится непрерывной, присоединяется боль при накусывании. Перкуссия становится резко болезненной (+++). Пальпация проекции верхушки зуба может быть болезненной (острый пульпит, осложненный верхушечным периодонтитом).

ЭОД до 60 µа. Рентгенография: периодонтальная щель с компактной пластинкой прослеживаются на всем протяжении.Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

3. ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПУЛЬПИТА (рис. 2-3)

Он соответствует  по ВОЗ К04.02 гнойному пульпиту (пульпарный абсцесс).

Жалобы. Самопроизвольная (ночная) приступообразная боль. Причинная боль значительной интенсивности; чаще боли от холодного. Боль с иррадиацией, плохо локализована, пациент часто указывает только сторону поражения.

Анамнез. Боли в прошлом, но не менее недели назад. Боли могут быть и впервые.

Объективно. Могут возникнуть трудности в поиске пораженного зуба при отсутствии явной полости, наличия нескольких полостей, пломб, искусственных коронок, скрытой трещины и особенно пародонтита. Главными способами поиска является оценка реакции на перкуссию и на узко локализованный источник холода. Пульпа живая. Глубокая кариозная полость с дном, характерным для фиброзного, или язвенного, или гипертрофического пульпита. Может быть слегка положительная перкуссия. Пальпация проекции верхушки корня безболезненна.

ЭОД - 40-90 µа. Рентгенография. Периодонталь-ная щель с компактной пластинкой прослеживается на всем протяжении.

Планирование  лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

4. ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ (ПРОСТОЙ) ПУЛЬПИТ

Он соответствует  по ВОЗ К04.03 хроническому пульпиту.

Хронические или асимптоматические  формы пульпита. На рис 2-4 в виде схемы представлен весь цикл хронического течения пульпита.

Жалоб нет или реже имеют место боли, которые носят причинный характер: от холодного, иногда от попадания пищи в кариозную полость. Однако основной повод обращения - наличие глубокой кариозной полости.

Анамнез. Возможно в прошлом лечение по поводу кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3-6 месяцев.

Объективно. Глубокая кариозная полость, неудовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление размягченного дентина грозит вскрытием пульпы в одной точке. Просвечивающаяся пульпа имеет бледно - розовый цвет. Реакция на холод умеренна, замедлена со следовой болью. Перкуссия отрицательна. Пальпация проекции верхушки по переходной складке безболезненна.

ЭОД до 40 µа. Рентгенография. Компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении вокруг зуба. В пульпе возможны дентикли.

Планирование  лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Непрямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы пульпита. Прямое покрытие и пульпотомия витальная у детей 7-12 лет в постоянных зубах с не-сформированным корнем. Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

5. ХРОНИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ПУЛЬПИТ, ХРОНИЧЕСКИЙ ГАНГРЕНОЗНЫЙ ПУЛЬПИТ

Он соответствует  по ВОЗ К04.04 хроническому язвенному  пульпиту.

Жалоб нет или боли имеют причинный  характер. Они возникают от попадания пищи в кариозную полость, реже от холодного.

Анамнез. Возможно в прошлом лечение по поводу кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3-6 месяцев.

Объективно. Глубокая кариозная полость, неудовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление размягченного дентина грозит широким вскрытием пульпы. Или пульпарная камера уже вскрыта кариозным процессом. Вскрытая точка темного цвета, мало болезненна или безболезненна при поверхностном зондировании, при глубоком - пульпа болезненна и кровоточит. Может быть чувствительность только в устьях или в самих каналах после безболезнного удаления коронковой пульпы (корневой пульпит). Реакция на холод замедленна, умеренна со следовой болью. Перкуссия отрицательна. Пальпация проекции верхушки по переходной складке безболезненна. Больной не ест на стороне пораженного зуба, поэтому наблюдается обильный зубной налет и гингивит.

ЭОД — 40-90 µа. Рентгенография. Компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении. Могут иметь место начинающиеся проявления периапикаль-ного воспаления: расширение периодонтальной щели или резорбция компактной пластинки у верхушки.

Планирование  лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пуль-потомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков. 

6. ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ

Жалобы  на дискомфорт, боли, связанные с  жеванием на стороне пораженного зуба.

Анамнез. Гипертрофический пульпит встречается в основном у детей. При поражении передних зубов в анамнезе травма с переломом коронки. Длительность заболевания 3-6 месяцев.

Объективно. Глубокая полость, выполненная разросшейся пульпой. Зондирование пульпы мало болезненно. Реакция на холод не показательна. Пациент щадит пораженную сторону при жевании: обильный зубной налет, гингивит.

ЭОД: проведение ее затруднительно. Рентгенография: компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении. Могут иметь место проявления начинающегося верхушечного периодонтита.

Планирование  лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия витальная в постоянных зубах с несфор-мированным корнем. В передних зубах витальная пульпотомия может быть временной (1-2 года) пока не завершится процесс формирования корня с достаточно толстыми стенками для использования внутриканальных штифтов. Пульпотомия девитальная в молочных зубах.

Обратимый и необратимый  пульпит

Сложившиеся к настоящему времени подходы  к лечению и его планированию резко упрощают все классификации. Это удаление всей пульпы, если пульпит  необратим (пульпэктомия), и, второй, лечение с полным или частичным сохранением ее в случае обратимости пульпита. Выделение обратимых и необратимых форм пульпита – главная диагностическая задача врача. Необратимый пульпит – основное показание для пульпэктомии – главному эндодонтическому методу, который все еще имеет у нас в стране очень невысокий терапевтический успех: менее 50% по

Боровскому.¹⁵

Обратимый и необратимый пульпит в зарубежных руководствах постепенно замещает традиционные классификации.¹⁵ Сohen, Burn¹⁴³ стали