Надпочечниковая недостаточность

1.4 Клинические проявления

Первичная недостаточность

Клинические проявления хронической надпочечниковой недостаточности развиваются постепенно и незаметно, что серьезно затрудняет ее диагностику. Клиническая картина болезни Аддисона может быть объяснена на основании дефицита кортизола и альдостерона и недостаточного подавления продукции АКТГ и МСГ по принципу обратной связи.

Клинические проявления дефицита кортизола – анорексия, тошнота, рвота, летаргия, гипогликемия при голодании и неспособность больного выдерживать даже минимальные стрессы, не впадая в шоковое состояние. Способность выделять излишнюю воду с нормальной скоростью также нарушается, что может привести к водной интоксикации. Недостаток альдостерона приводит к нарушению способности сохранять натрий и выделять калий. У больного с дефицитом альдостерона наблюдаются снижение уровня натрия, дегидратация, гипотензия, склонность к обморокам, связанным с изменением положения тела, уменьшение размеров сердца и сердечного выброса. Снижается почечный кровоток; возможно развитие азотемии. Гиперкалиемия наблюдается часто, но она редко бывает тяжелой. Недостаточное подавление продукции АКТГ и МСГ вследствие дефицита кортизола приводит к повышенной пигментации кожных покровов и слизистых оболочек.

У пациента с болезнью Аддисона обычно отмечаются слабость и летаргия, неспособность к физическим усилиям и повышенная утомляемость. Пульс может быть слабым и учащенным. Нередки гипотензия и обмороки при вставании. Так, в одной группе больных (108 человек), страдающих болезнью Аддисона, у 88% систолическое артериальное давление было ниже 110 мм рт. ст. В другой группе с тем же заболеванием (86 человек) артериальное давление ниже указанного уровня отмечено у 91% больных. Несмотря на гипотензию, конечности у больных остаются теплыми. Сердечные тоны обычно приглушены или даже отсутствуют при аускультации.

Для хронической надпочечниковой недостаточности характерна желудочно-кишечная симптоматика, включающая анорексию, тошноту, рвоту, уменьшение массы тела, боль в животе, а иногда и диарею. По данным одного исследования, анорексия и потеря массы тела имели место у всех больных с болезнью Аддисона, а другие желудочно-кишечные симптомы – у 87%.

Кожные проявления аддисоновой болезни: повышенная пигментация (коричневатые пятна) открытых участков кожи (лицо, шея, руки, тыльная поверхность кистей), а также участков, подвергающихся трению или давлению (локти, колени, пальцы кистей и стоп, область сосков). Гиперпигментация отмечается у 92–97 больных с болезнью Аддисона. Может наблюдаться и пигментация слизистых оболочек, а также потемнение родимых пятен и волос, появление продольных пигментированных полос на ногтях. При аддисоновой болезни аутоиммунного происхождения могут отмечаться витилиго, слизисто-кожный кандидоз и алопеция. В связи с нехваткой надпочечниковых андрогенов у женщин может наблюдаться уменьшение роста волос под мышками и на лобке. Этого нет у мужчин ввиду достаточного поступления андрогенов из тестикул.

Психическое состояние таких больных варьирует от тревожности до спутанности сознания. Потеря сознания наблюдается редко (за исключением предсмертного состояния). Может отмечаться усиление вкусового, обонятельного и слухового восприятия. Изредка имеет место гиперкалиемический паралич, что является ургентным осложнением надпочечниковой недостаточности; у больного наблюдается нарастающая мышечная слабость, приводящая к вялой квадриплегии. Лечение данного осложнения состоит во внутривенном введении глюкозы и инсулина или бикарбоната.

Лабораторные данные

Обычные лабораторные находки у больных с первичной надпочечниковой недостаточности включают гипонатриемию, гиперкалиемию, гипогликемию и азотемию. Гипонатриемия обычно бывает незначительной или умеренной; тяжелая гипонатриемия (менее 120 мЭкв/л) встречается редко. Так, в одной группе больных с болезнью Аддисона сывороточный уровень натрия ниже 135 мЭкв/л определялся у 88%. Гиперкалиемия обычно бывает слабовыраженной, содержание калия в крови редко превышает 7 мЭкв/л. Начальный уровень калия может быть нормальным или даже сниженным, если имеет место сильная рвота. В редких случаях гиперкалиемия бывает тяжелой и вызывает сердечную аритмию или остановку сердца.

Для первичной надпочечниковой недостаточностихарактерна гипогликемия, особенно при голодании. В одной работе отмечается, что большинство нелеченых больных, страдающих аддисоновой болезнью, не могут подниматься с постели по утрам из-за гипогликемии. Умеренное повышение уровня азота мочевины в крови может наблюдаться вследствие дегидратации, обусловленной дефицитом альдостерона. Азотемия обычно носит обратимый характер и исчезает при восстановлении циркулирующего объема крови.

У пациентов с болезнью Аддисона могут наблюдаться электрокардиографические изменения, включающие уплощение или инверсию зубца Т, увеличение интервала QT , низкий вольтаж, увеличение интервала PR или комплекса QRS и снижение сегмента ST . ЭКГ-изменения, отражающие гиперкалиемию, включают следующее: высокие и остроконечные зубцы Т; удлинение интервала PR и комплекса QRS ; исчезновение зубцов Р; наконец, возможно возникновение фибрилляции желудочков. При рентгенографии грудной клетки может обнаруживаться небольшое и суженное сердце вследствие уменьшения внутрисосудистого объема. На обзорном снимке брюшной полости может определяться кальцификация надпочечников, чаще всего вследствие туберкулеза; однако она может наблюдаться и при инфекции или кровоизлиянии.

Первичная или вторичная недостаточность

У больных с первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности отмечаются значительные клинические и лабораторные различия. При вторичной надпочечниковой недостаточности нарушается способность гипофиза продуцировать АКТГ. Содержание альдостерона в крови в основном не изменяется ввиду регуляторного влияния ренинангиотензиновой системы и плазменной концентрации калия. Клинические проявления вторичной надпочечниковой недостаточности связаны с дефицитом кортизола и надпочечниковых андрогенов. Кроме того, клинические аномалии могут быть вызваны дефицитом других гормонов передней доли гипофиза, таких как гормон роста, тиреотропный гормон и гонадотропный гормон.

Больные с вторичной надпочечниковой недостаточности лучше переносят недостаток натрия (без развития шока). Это обусловлено интактностью секреции альдостерона. Гипонатриемия, гиперкалиемия и азотемия при вторичной надпочечниковой недостаточности не столь выражены. Но гипогликемия у больных с гипопитуитаризмом наблюдается чаше в связи с одновременным дефицитом гормона роста. Гиперпигментация при вторичной НН не встречается ввиду отсутствия АКТГ и меланоцитстимулируюшего гормона в их источнике – гипофизе. Наконец, при вторичной надпочечниковой недостаточности, как мужчины, так и женщины могут иметь признаки андрогенного дефицита из-за недостаточной продукции гипофизом гонадотропного гормона.

1.5. Диагноз

Дифференциация первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности не только на основании общеклинических данных требует обследования больного в госпитальных условиях. Первичная НН диагностируется при определении низкого исходного уровня кортизола в плазме и отсутствии его повышения в ответ на экзогенное введение АКТГ. Отсутствие ответа на АКТГ-стимуляцию обусловлено повреждением или разрушением коры надпочечников и утратой функциональных возможностей. Вторичная же надпочечниковая недостаточность диагностируется на основании определения низкого содержания кортизола в плазме и его метаболитов в моче, которое постепенно нормализуется при повторной стимуляции АКТГ в течение нескольких дней. Для подтверждения целостности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы имеются различные тесты.

В клинической практике имеет применение быстрый скрининг-тест, который может проводиться и в условиях ОНП; он позволяет надежно отличить больных с нормальной функцией надпочечников от больных с надпочечниковой недостаточностью. Этот тест основан на том, что ответная реакция надпочечников на однократное введение АКТГ достигает своего максимума в течение часа. В начале теста из вены берется кровь для определения в ней исходного уровня кортизола, а затем вводится 25 ЕД кортикотропина (синтетический АКТГ) подкожно, внутримышечно или внутривенно. Через 30–60 минут после этого уровень кортизола в плазме измеряется для его сравнения с исходным. В норме содержание кортизола в крови удваивается по отношению к исходному уровню. У больных с первичной надпочечниковой недостаточности уровень кортизола не повышается, а у больных с вторичной надпочечниковой недостаточностью он либо остается прежним, либо слегка возрастает. Как показывает последний ретроспективный анализ такого тестирования, нормальным ответом может считаться максимальное значение содержания кортизола >20 мкг/дл. Однако, по имеющимся в литературе данным, возможно получение как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Так что этот тест следует использовать именно как скринирующий, а не как диагностический при адренокортикальной недостаточности. Для подтверждения надпочечниковой недостаточности и надежной дифференциации первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности необходим более длительный период АКТГ-стимуляции. Быстрый скрининг-тест может использоваться для оценки резервных возможностей надпочечников у больных, ранее получавших стероидную терапию.

1.6 Лечение

Глюкокортикоиды

Лечение первичной надпочечниковой недостаточности состоит в замещении недостающих гормонов – кортизола и альдостерона; у женщин иногда проводится дополнительная терапия андрогенами. Обычная поддерживающая доза при замещении глюкокортикоидов колеблется от 20 до 37,5 мг кортизола в день. При этом могут использоваться различные препараты. Общепринятой является следующая схема: утром вводится 25 мг ацетата кортизона или 5 мг преднизона, а днем – 12,5 мг кортизона или 2,5 мг преднизона. Это соответствует нормальному суточному ритму поступления кортизола в кровь. Для получения оптимального ответа у некоторых больных, особенно у активных мужчин с большой массой тела, может потребоваться общая суточная доза кортизона в 50 мг или преднизона в 10 мг.

Минералокортикоиды

Замещение минералокортикоидов у больных с первичной надпочечниковой недостаточностью может быть достигнуто путем введения синтетического минералокортикоида – ацетата флюдрокортизона (флоринеф) в дозе 0,05–0,2 мг/день. У больных с развивающейся гипертензией дозировка должна быть соответственно уменьшена. Для больных с болезнью Аддисона важное значение имеет также обеспечение адекватного поступления поваренной соли с пищей.

Андрогены

Женщины с первичной надпочечниковой недостаточности могут иметь признаки андрогенной недостаточности, такие как уменьшение роста волос в подмышечных областях и на лобке. Для дополнительной терапии андрогенами может использоваться флюоксиместерон (галотестин), назначаемый перорально по 2–5 мг в день.

Вторичная недостаточность

Лечение вторичной надпочечниковой недостаточности отличается от такового при первичной надпочечниковой недостаточности в отношении заместительной терапии минералокортикоидами и андрогенами. Дело в том, что больные с вторичной надпочечниковой недостаточностьюне нуждаются в терапии минералокортикоидами, для них вполне достаточно поступления хлорида натрия с пищей. Однако при наличии гипотензии показано дополнительное введение ацетата флюдрокортизона (0,05–0,1 мг/день). Признаки андрогенной недостаточности могут иметь место у больных (как у мужчин, так и у женщин) с гипопитуитаризмом. Женщинам достаточно перорального введения флюоксиместерона в дозе 2–5 мг/день. Мужчинам показаны большие дозы того же препарата или пролонгирование действующего тестостерона (депо-тестостерон).

Для оценки адекватности замещения стероидов при лечении хронической НН используются различные параметры. После замещения глюкокортикоидов проводится определение уровня кортизола в плазме, содержания свободного кортизола в моче и соотношения плазменного АКТГ и кортизола. Адекватность замещения минералокортикоидов оценивается при измерении в плазме концентрации калия и активности ренина. Но, в общем-то, индикатором адекватности проводимой терапии является улучшение самочувствия больного.

Все больные с хронической надпочечниковой недостаточности должны быть хорошо осведомлены относительно природы своего заболевания и необходимости поддерживающей терапии, имеющей для них жизненно важное значение. Они должны всегда иметь при себе специальную карточку с указанием их основного заболевания, а также шприцы с гидрокортизоном или дексаметазоном и ацетатом кортизона. Они должны получить подробные инструкции в отношении срочного лечения и увеличения заместительной гормональной терапии в случае возникновения интеркуррентного заболевания или стресса. Члены семьи больного также должны хорошо знать, как вести себя в неотложной ситуации. Подобные больные не должны оставаться без медицинского наблюдения.

2. Надпочечниковый криз

Надпочечниковый криз (НК) является острым, жизнеугрожающим состоянием, которое должно быть заподозрено и лечено на основании клинической картины. Оно обусловлено, прежде всего, нехваткой кортизола и в меньшей степени – альдостерона и возникает в ситуациях, когда потребность организма в этих гормонах превосходит способность надпочечников к их продуцированию.

У больных с хронической надпочечниковой недостаточностью резервные возможности надпочечников могут оказаться исчерпанными в условиях стресса или интеркуррентного заболевания. В этих условиях криз может быть спровоцирован самыми различными состояниями; они включают серьезную или незначительную инфекцию, травму, хирургическое вмешательства, ожоги, беременность, гиперметаболические состояния, такие как гипертиреоз, а также воздействие препаратов, особенно снотворных или общих анестетиков. Криз может возникнуть у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью, которые по тем или иным причинам прекращают проведение заместительной терапии надпочечниковыми гормонами. Наиболее частой причиной криза является резкая отмена стероидов у больных с ятрогенным подавлением надпочечников вследствие их длительного применения. Наконец, надпочечниковый криз может быть вызван двусторонним кровоизлиянием в надпочечники вследствие фульминантной септицемии (или по другим причинам).

2.1 Клинические проявления

Клинические проявления надпочечникового криза обусловлены дефицитом кортизола (прежде всего) и альдостерона (в меньшей степени). Состояние таких больных обычно очень тяжелое. Отмечаются крайняя слабость, спутанность сознания, а также гипотензия, особенно при изменении положения тела. Циркуляторный коллапс может быть резко выраженным. Пульс слабый и учащенный, сердечные тоны могут быть мягкими. Температура тела часто повышена, что может быть связано и с предшествующей инфекцией. Как правило, имеют место анорексия, тошнота, рвота и боль в животе. Последняя может быть достаточно сильной, что стимулирует острый живот. У таких больных может наблюдаться повышенная двигательная активность, иногда прогрессирующая до бредового состояния или судорог.