Надпочечниковая недостаточность

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

 

 

 

 

 

Реферат:

Надпочечниковая недостаточность

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оглавление:

 

Введение.........................................................................................................3

1. Недостаточность надпочечников.............................................................3

1.1 Эпидемиология........................................................................................3

1.2 Надпочечниковые гормоны....................................................................3

1.3 Патогенез надпочечниковой недостаточность.....................................5

1.4 Клинические проявления.......................................................................8

1.5 Диагноз...................................................................................................10

1.6 Лечение...................................................................................................11

2. Надпочечниковый криз...........................................................................13

2.1 Клинические проявления......................................................................14

2.2 Лечение...................................................................................................15

Литература....................................................................................................17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Сущностью недостаточности надпочечников (НН) является уменьшение или отсутствие продукции гормонов вследствие структурных изменений или функциональных нарушений коры надпочечников или передней доли гипофиза. Дефицит надпочечниковых гормонов может проявляться клинически как хроническое и незаметно прогрессирующее заболевание или как острое жизнеугрожающее состояние, требующее немедленного вмешательства. Лечение НН является специфическим и включает замещение недостающих гормонов.

Хроническая недостаточность надпочечников (ХНН) обусловлена различными причинными факторами. Она может быть первичной (болезнь Аддисона), связанной с недостаточностью самих надпочечников или вторичной, обусловленной недостаточностью гипоталамуса или гипофиза (гипопитуитаризм) или ятрогенным подавлением функции надпочечников при длительном применении стероидов. Острая недостаточность надпочечников (надпочечниковый криз) возникает в результате некоторых острых ситуаций или когда больной с ХНН подвергается воздействию тех или иных стрессов, а также при истощении гормональных резервов надпочечников или внезапном прекращении заместительной терапии гормонами.

 

1. Недостаточность надпочечников

1.1 Эпидемиология

Истинная частота недостаточности надпочечников неизвестна. По данным литературы, болезнь Аддисона встречается с частотой 1:100 000. В общем, недостаточность надпочечников наблюдается чаще у взрослых, но она может возникнуть в любом возрасте независимо от пола.

1.2 Надпочечниковые гормоны

В надпочечниках различают кору и мозговой слой. Кора надпочечников имеет жизненно важное значение, в ней вырабатываются глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогенные стероиды. Мозговой слой надпочечников секретирует катехоламины – адреналин и норадреналин; этот процесс в значительной степени регулируется нервной системой. Описания определенного клинического состояния, связанного с гипофункцией мозгового слоя надпочечников, нет. Большинство клинических проявлений надпочечниковой недостаточности наблюдается в том случае, когда физиологическая потребность в глюкокортикоидах и минералокортикоидах превышает способность надпочечников к их продуцированию.

Основным глюкокортикоидом является кортизол, который продуцируется корой надпочечника в ответ на стимуляцию адренокортикотропным гормоном (АКЛТ), поступающим из передней доли гипофиза. Секреция АКТГ регулируется кортикотропин-рилизинг-фактором (КРФ) в гипоталамусе. Продукция КРФ имеет определенный суточный ритм: его наибольшее количество образуется утром, а наименьшее – поздним вечером. При стимуляции АКТГ уже через несколько минут надпочечники секретируют кортизол в прямом соответствии с концентрацией АКТГ в крови. Обычно кортизол продуцируется со скоростью 20–25 мг/день. В соответствии с законом обратной связи концентрация кортизола в плазме определяет торможение высвобождения АКТГ.

Стрессорные факторы, такие как аноксия, травма, инфекция и гипогликемия, также могут спровоцировать (посредством невыясненных пока механизмов) высвобождение КРФ и АКТГ, в результате чего уровень кортизола в крови возрастает, превышая норму в несколько раз. Высвобождение КРФ в ответ на стресс резистентно к подавлению, т.е. к торможению, происходящему по принципу обратной связи.

Кортизол является мощным гормоном, влияющим на метаболизм большинства тканей организма. Как правило, действие кортизола направлено на поддержание определенного уровня глюкозы путем уменьшения ее внепеченочного потребления, а также обеспечения ее предшественников для глюконеогенеза посредством расщепления белков и жиров. Кортизол регулирует распределение воды между внеклеточным и внутриклеточными компартментами и обладает слабым натрийзадерживающим эффектом. Он также усиливает прессорные эффекты катехоламинов в миокарде и артериолах. В концентрации, превышающей физиологическую, он подавляет воспалительную и аллергическую реакции. Наконец, посредством торможения, осуществляющегося по принципу обратной связи, кортизол подавляет секрецию АКТГ и меланоцитстимулирующего гормона (МСГ) в передней доле гипофиза.

Основным минералокортикоидом является альдостерон. Его продукция регулируется ренинангиотензиновой системой и плазменным калием по принципу обратной связи. Эти механизмы регуляции, вероятно, имеют одинаковую значимость и гораздо большую важность, чем незначительный альдостеронстимулирующий эффект АКТГ.

Альдостерон увеличивает реабсорбцию натрия и экскрецию калия, прежде всего в дистальных канальцах почек. Другие тканевые эффекты альдостерона незначительны по сравнению с его регулирующим влиянием на уровень натрия и калия.

Продукция андрогенов надпочечниками регулируется АКТГ, но она незначительна по сравнению с выработкой этих гормонов гонадами.

1.3 Патогенез надпочечниковой недостаточности

Идиопатическая недостаточность

Первичная надпочечниковая недостаточность, или болезнь Аддисона, обусловлена поражением или деструкцией коры надпочечников и имеет множество причинных факторов. Примерно 90%коры надпочечников должно быть вовлечено в патологический процесс, прежде чем надпочечниковая недостаточность проявится клинически. Идиопатическая атрофия надпочечников является ведущей причиной хронической недостаточности надпочечников. При анализе 108 случаев болезни Аддисона 66% из них были классифицированы как идиопатическая атрофия надпочечников. Наблюдавшаяся идиопатическая надпочечниковая недостаточность подразделялась на аутоиммунную (70–75%) и собственно идиопатическую (25–30%). По данным другой работы, посвященной анализу случаев болезни Аддисона и охватывающей десятилетний период (1962–1972), отмечается 78% частота деструкции надпочечников вследствие аутоиммунной атрофии.

Существует впечатляющая связь между идиопатической надпочечной недостаточности и другими заболеваниями аутоиммунного происхождения. По данным одного обзора, у 53% больных с идиопатической надпочечниковой недостаточностью было обнаружено второе аутоиммунное поражение поджелудочной железы, щитовидной железы, слизистой оболочки желудка или гонад. Сопутствующие заболевания включали сахарный диабет, тиреоидит Хашимото, пернициозную анемию и первичную недостаточность яичников. Другие авторы указывают на частое сочетание идиопатической надпочечниковой недостаточностис гипопаратиреоидизмом, хроническим активным гепатитом, мальабсорбцией, хроническим слизисто-кожным кандидозом, алопецией и витилиго.

Инфильтративное или инфекционное поражение

Туберкулезное поражение надпочечников как причина аддисоновой болезни стало встречаться реже; по имеющимся данным, его частота составляет 17–21%. Грибковая инфекция и другие инфильтративные поражения нечасто бывают причиной надпочечниковой недостаточностипри активном диссеминированном процессе. Сообщалось также о недостаточности надпочечников как об осложнении синдрома приобретенного иммунодефицита. Недостаточность может быть вызвана инфекционным поражением надпочечников Mycobact. avium, M.intracellularc или цитомегаловирусом. При некоторых злокачественных опухолях на аутопсии обнаруживаются метастазы в надпочечниках, однако рак редко бывает причиной недостаточности надпочечников. По данным одного обзора, из 51 карциномы надпочечников (выявлено с помощью КТ) 18 были первичными и 33 – метастатическими (13 – из легких, 3 – при меланоме и 17 – из молочной железы, почек, яичников, предстательной железы и других органов).

Надпочечниковая апоплексия

Двустороннее кровоизлияние в надпочечники (надпочечниковая апоплексия) редко наблюдается в различных клинических учреждениях и также редко диагностируется при жизни. При анализе 2000 случаев аутопсии (метод сплошного наблюдения с исключением новорожденных и больных с менингококкемией) частота двустороннего кровоизлияния (фокального или диффузного) в надпочечники составила 1,1%. Проявления такого кровоизлияния весьма различны – от нечетко выраженных клинических симптомов до первичной недостаточности надпочечников и катастрофической клинической ситуации.

Риск возникновения этого осложнения, как правило, имеется у больных с серьезным предшествующим заболеванием, при котором надпочечники подвергаются сильному стрессу. Стрессовая стимуляция предрасполагает надпочечники к кровоизлиянию. Установлена также четкая связь между кровоизлиянием в надпочечники и антикоагулянтной терапией гепарином и дикумаролом. Классическим примером может служить больной, недавно перенесший инфаркт миокарда и получающий терапию антикоагулянтами. Возникновение кровоизлияния в этих условиях наиболее вероятно между 3-м и 18-м днем после начала антикоагулянтной терапии. О его появлении свидетельствует внезапное ухудшение состояния с гипотензией и болью в боках, в области костовертебрального угла или эпигастрия. Сопутствующие признаки могут включать повышение температуры тела, тошноту, рвоту и расстройство сознания. В установлении точного диагноза могут помочь КТ и ультразвуковое исследование. Другие стрессорные факторы, ассоциирующиеся с кровоизлиянием в надпочечники, включают хирургическое вмешательство, травму, ожоги, судороги, беременность и тромбоз надпочечниковой вены.

Надпочечниковый криз как последствие кровоизлияния в надпочечники наблюдается также при прогрессирующей септицемии и у новорожденных. По имеющимся данным, причиной кровоизлияния в надпочечники может быть фульминантная септицемия, вызванная менингококком, пневмококком, стафилококком, стрептококком, гемофильной палочкой инфлюэнцы или грамотрицательными микроорганизмами. Синдром Уотерхауса – Фридериксена, носящий жизнеугрожающий характер, является результатом возникшей септицемии вследствие менингококкемии. Состояние больного при этом очень тяжелое с сильным ознобом, резкой головной болью и петехиальной сыпью, которая может прогрессировать до распространенной пурпуры. При этом заболевании часто возникает двустороннее кровоизлияние в надпочечники. В отсутствие быстрого лечения возможно возникновение сосудистого коллапса и наступление смерти. Кровоизлияние в надпочечники является причиной смерти у новорожденных, примерно в 1% случаев, однако эта патология редко попадает в сферу внимания врача ОНП.

Другие причинные факторы

Другой причиной первичной недостаточности надпочечников является билатеральная адреналэктомия при метастатическом раке молочной или предстательной железы или при синдроме Кушинга. После такой операции больной полностью и пожизненно зависит от заместительной терапии кортикостероидами. Химиотерапевтические препараты, такие как метотан, применяемый при лечении болезни Кушинга, также могут вызвать недостаточность надпочечников. Кроме того, надпочечниковая недостаточность может быть вызвана метадоном, рифампином и кетоконазолом. Наконец, причиной надпочечниковой недостаточности могут послужить редкие врожденные и наследственные заболевания.

Причины вторичной недостаточности надпочечников

Вторичная недостаточность надпочечников может быть следствием заболевания или деструкции гипоталамуса или гипофиза, которые приводят к нарушению способности гипофиза продуцировать АКТГ.

Наиболее частой причиной вторичной НН и надпочечникового криза является ятрогенное подавление функции надпочечников в результате длительной терапии стероидными гормонами. Быстрая отмена глюкокортикоидов у больных с атрофией надпочечников вследствие хронического применения стероидов может привести к коллапсу и смерти, особенно в условиях усиления стресса. Первое сообщение о смертельном исходе, связанном с подавлением функции надпочечников кортикостероидами, относится к 1952 году. Подтверждение развития надпочечниковой недостаточности вследствие лечения преднизолоном было сделано в 1961 году. С тех пор опубликовано множество сообщений, подтверждающих подавление экзогенными глюкокортикоидами функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) с последующей атрофией надпочечников. Возникновение данного осложнения описано не только при пероральном введении кортикостероидов, но и при их местном, ингаляционном и интратекальном применении.

Механизмом развития атрофии надпочечников после отмены экзогенных глюкокортикоидов может быть нарушение нормального суточного выделения КРФ. Вызванное стрессом высвобождение АКТГ может оставаться интактным, но атрофированные надпочечники неспособны секретировать достаточное количество кортизола для покрытия возрастающей при стрессе физиологической потребности. Наименьшее время или минимальные дозы экзогенных глюкокортикоидов, при которых происходит подавление функции ГГНС, неизвестны. Подавление ГГНС следует заподозрить у любого больного, получавшего глюкокортикоиды в дозах, эквивалентных 2–30 мг преднизолона в день в течение 1 недели или более. Для восстановления функции ГГНС после длительного применения сверхфизиологических доз стероидов может потребоваться от 6 до 12 месяцев при условии полной отмены стероидов. До тех пор пока не произойдет полное восстановление, предполагается, что больной нуждается в базальной терапии стероидами (физиологические дозы), а при интеркуррентных заболеваниях или стрессах – в дополнительной терапии. Подавление функции надпочечников должно быть заподозрено на основании анамнеза предыдущего применения стероидов. В случае сомнений относительно состояния ГГНС (у тяжелобольного или при ухудшении состояния больного) показано применение стероидов.