Интраабдоминальная инфекция

Альтернативные препараты: цефуроксим; ампициллин + гентамицин. 

Длительность терапии: профилактический режим (однократное  введение в/в за 30-60 мин до операции). 

Деструктивный аппендицит 

Препараты выбора: цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) + метронидазол; амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. 

Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин) + метронидазол; цефоперазон/сульбактам. 

Длительность терапии: до полного регресса симптомов системной  воспалительной реакции (обычно 3-5 сут).

ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

РАСПРОСТРАНЕННЫЙ  ПЕРИТОНИТ/АБСЦЕСС

Выбор антимикробных препаратов 

Первичный перитонит 

Препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения. 

Альтернативные препараты: аминогликозиды II-III поколения + ванкомицин + метронидазол; цефалоспорины III поколения + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол; карбапенемы; тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам; цефепим + метронидазол. 

При выделении грибов рода Candida: флуконазол или амфотерицин В. 

Вторичный перитонит

(кроме послеоперационного) 

Препараты выбора: ампициллин + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол; аминогликозиды II-III поколения + линкозамиды; цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол; тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозид; цефоперазон/сульбактам. 

Альтернативные препараты: карбапенемы; фторхинолоны + метронидазол. 

Послеоперационный перитонит 

Препараты выбора: карбапенемы; цефепим + метронидазол; амикацин (или нетилмицин) + метронидазол; тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам; цефоперазон/сульбактам. 

Альтернативные препараты: фторхинолоны + метронидазол; тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозиды II-III поколения. 

Инфицированные формы  панкреонекроза, панкреатогенный абсцесс или перитонит 

Препараты выбора: карбапенемы; цефепим + метронидазол. 

Альтернативные препараты: фторхинолоны (особенно пефлоксацин) + метронидазол; тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам. 

Третичный перитонит 

Препараты выбора: карбапенемы; фторхинолоны + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол; цефепим+ метронидазол; цефоперазон/сульбактам. 

Альтернативные препараты: азтреонам + линкозамиды. 

При выделении метициллинорезистентных стафилококков: + гликопептид, линезолид или рифампицин. 

Длительность терапии: до полного регресса локальной и  системной симптоматики воспалительного  процесса. В некоторых случаях, в  частности, при инфицированном панкреонекрозе и его осложнениях, антибиотикотерапия может продолжаться 3-4 нед. 

При распространенном перитоните и гнойно-септических  осложнениях панкреонекроза (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс или перитонит) парентеральное введение АМП целесообразно сочетать с пероральной селективной деконтаминацией ЖКТ (см. выше). 

Профилактика интраабдоминального кандидоза: при интраабдоминальном кандидозе летальность, несмотря на проведение фунгицидной терапии, может достигать 70%. Факторами риска развития внутрибрюшного и инвазивного кандидоза являются:

несостоятельность анастомозов ЖКТ;

деструктивный панкреатит. 

При наличии любого из этих факторов имеются основания  для профилактического применения флуконазола.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ  ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 

При выборе АМП у  беременных женщин необходимо учитывать  его безопасность для плода. Фторхинолоны противопоказаны для применения в течение всего периода беременности. Метронидазол абсолютно противопоказан в I триместре, во II и III он может использоваться по жизненным показаниям при отсутствии более безопасной альтернативы. Применение аминогликозидов возможно лишь по жизненным показаниям. С учетом минимального риска отрицательного действия на плод препаратами выбора во время беременности являются - пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ  ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПРИ КОРМЛЕНИИ  ГРУДЬЮ 

В период кормления  грудью противопоказано применение фторхинолонов. Карбапенемы следует использовать только в случаях абсолютной необходимости. Применение метронидазола возможно только при переводе ребенка в период лечения матери на искусственное вскармливание.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ  ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ЛЮДЕЙ  ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА 

В связи с повышением риска токсического действия применение аминогликозидов и ванкомицина у людей пожилого возраста требует особой осторожности и допустимо при отсутствии более безопасной альтернативы.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ  ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ 

Пиперациллин/тазобактам не применяют детям в возрасте до 12 лет. Использование фторхинолонов у детей до 16 лет допустимо лишь в случаях крайней необходимости, например, при перитоните или деструктивном панкреатите с этиологически значимой ролью P.aeruginosa или полирезистентных грамотрицательных бактерий, когда отсутствуют более безопасные альтернативы. Цефепим разрешен для применения у детей с 2 мес, меропенем - с 3 мес, линезолид - с 5 лет. Все АМП назначают в соответствующих возрастных дозировках.

Таблица 2. Дозы антибиотиков для лечения интраабдоминальных инфекций у взрослыхПрепарат Суточная доза Путь и кратность введения, раз/сут

Среднетяжелые инфекции Тяжелые инфекции

Ампициллин 2-4 г 6-8 г в/в, 4

Ампициллин/клавуланат 3,6-4,8 г 6,6-8,8 г в/в, 3-4

Ампициллин/сульбактам 6 г 12 г в/в, 4

Тикарциллин/клавуланат 12,4 г 18,6 г в/в, 4-6

Пиперациллин/тазобактам 7,5 г 13,5-18 г в/в, 3-4

Цефазолин 3-4 г 4-6 г в/в, в/м 2-3

Цефуроксим 2,25-4,5 г 9 г в/в, в/м, 3

Цефотаксим 3-4 г 6-8 г в/в, в/м, 3-4

Цефтриаксон 1 г 2-4 г в/в, в/м, 1-2

Цефоперазон 4-6 г 8-12 г в/в, в/м, 2-3

Цефоперазон/сульбактам 4 г 8 г в/в, в/м, 2

Цефтазидим 2-3 г 4-6 г в/в, в/м, 2-3

Цефепим 2 г 4 г в/в, в/м, 2

Имипенем 1,5-2 г 3-4 г в/в 3-4

Меропенем 1,5 г 3-4 г в/в, в/м, 3-4

Азтреонам 3-6 г 8-12 г в/в, в/м, 3-4

Гентамицин, тобрамицин 3-4 мг/кг 5 мг/кг в/м, в/в, 1-2

Нетилмицин 4-5 мг/кг 6 мг/кг в/м, в/в, 1-2

Амикацин 15 мг/кг 15 мг/кг в/в, в/м, 1-2

Линкомицин 1,2-1,8 г 1,8-2,4 г в/в, в/м, 2-3

Клиндамицин 1,8-2,4 г 2,7-3,6 г в/в, в/м, 3-4

Ванкомицин 1 г 2 г в/в, 2-4

Тейкопланин 0,4 г 12 мг/кг в/м, в/в, 1

Ципрофлоксацин* 0,2-0,4 г 0,4-0,8 г в/в, 2

Офлоксацин* 0,4 г 0,8 г в/в, 2

Пефлоксацин* 0,8 г 0,8 г в/в, 2

Метронидазол* 1-1,5 г 2 г в/в, 3-4

Линезолид* 0,8 г 1,2 г в/в, 2 
 

* Возможен переход  на пероральный прием (ступенчатая терапия).