Характеристика желудочно-кишечных кровотечений

Тактика хирурга  при острых язвах, осложненных кровотечением  до настоящего времени четко не определена. С одной стороны, это связано  с трудностями диагностики острых язв и хирург нередко не знает  о ее существовании. С другой "стороны, тяжелое состояние больного, обусловленное  основным заболеванием и массивной  кровопотерей, не позволяет сразу  решиться на операцию.  

Тактика хирурга  при острых язвах, осложненных кровотечением, должна быть строго индивидуальной. Следует  учитывать не только причину кровотечения и степень кровопотери, но и общее  состояние больного, которое зависит  от возраста, основного или сочетанного  заболевания.  

ПЕРФОРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ 

Сочетание двух тяжелых  осложнений, кровотечения и перфорации, в настоящее время встречается  нередко и составляет по данным В. А. Самсонова (1967) - 5,2%, В. Д. Братусь (1972) - 1,1% и А. П. Лебедева (1972) - 2,3%.  

Патогенез кровоточащей и перфоративной язв, по-видимому, идентичен и состоит в прогрессирующем развитии деструктивного процесса в стенке желудка или кишки. Среди больных наблюдалось четыре варианта сочетания кровотечения и перфорации: 1) вначале возникало кровотечение из язвы, потом перфорация; 2) оба осложнения появились одновременно; 3) кровотечение наступило после перфорации; 4) кровотечение возникло после ушивания перфоративной язвы.  

Клиническое течение  прободения кровоточащей язвы значительно  отличается от перфорации хронической  язвы. В результате слабости и ареактивности, нейтрализации желудочного содержимого кровью болевой синдром у больных был выражен менее интенсивно. «Кинжальных» болей, как правило, не отмечалось. Нетипичная клиническая картина и отсутствие характерного для язвенной болезни анамнеза вызывают значительные трудности в диагностике перфорации кровоточащей язвы. Типичный «язвенный» анамнез установлен только у незначительного числа больных, что имело важное значение для ранней диагностики этого осложнения. Сочетание кровотечения и перфорации язвы представляет значительную опасность для жизни больного и является абсолютным показанием к оперативному вмешательству.  

ОСТРЫЕ НЕЯЗВЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ 

В группу острых неязвенных кровотечений относят геморрагии, возникающие при целом ряде заболеваний органов пищеварения, других органов и систем, когда кровь попадает в просвет пищева­рительного тракта и симулирует желудочно-кишечное кровотечение. По данным С. С. Юдина (1955), Б. С. Розанова (1960), В. Д. Братусь (1972), Finsterer (1943) и других хирургов, неязвенные кровотечения составляют от 10 до 60% всех кровотечений.  

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ 

Злокачественные и  доброкачественные опухоли органов  пищеварения могут сопровождаться острым желудочно-кишечным кровотечением. На основании секционных данных установлено, что рак желудка, осложненный  профузным кровотечением, от 4,6 до 15,9% случаев является причиной смерти среди всех летальных исходов от острых желудочно-кишечных кровотечений (А. А. Дикштейн, 1939). Наибольшим опытом лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями опухолевой природы располагают В. И. Стручков и Э. В. Луцевич (1961) —86 наблюдений, Е. П. Све-денцов (1968)—101 наблюдение, В. Д. Братусь 1972)—112 наблюдений, Б. Е. Петерсон с соавт. (1973) —133 наблюдения.  

Из 1772 больных у 308 (17,42%) имело место острое желудочно-кишечное кровотечение опухолевой этиологии  или в результате полипоза органов желудочно-кишечного тракта (табл. 2). Среди 811 больных с неязвенными геморрагиями острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевого генеза составили 299 (36,86%) и на почве полипоза—9 (1,1%).  

Наиболее частой причиной острого желудочно-кишечного  кровотечения оказался рак желудка, обнаруженный у 71,74% больного. У 48,41% больных  был рак IV стадии. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 32 до 45 лет—20, от 45 до 60 лет— 104, от 60 до 75 лет—153, от 75 до 90 лет—30, старше 90 лет—1 больная. Большинство больных (59,72%) были пожилого и старческого возраста. Из них 56,49% —женщины и 43,51% - мужчины.  

Несмотря на то, что  у 46,75% больных обнаружена IV стадия раковой опухоли, установление причины острого кровотечения представляло значительные трудности на всех этапах госпитализации. Правильный диагноз был установлен при направлении у 20,82%, при поступлении - у 31,40%, ответственным дежурным хирургом - у 35,83% и после обследования в клинике - у 65,86% больных. Госпитализированы в первые сутки от начала кровотечения 46,6% и от 2 до 17 суток - 53,40% больных.  

Наиболее частой жалобой больных с кровоточащим раком желудка является боль в  животе (55,2%), которая локализовалась, как правило, в эпигастральной области и носила ноющий характер. Рвота кровью или массами цвета кофейной гущи отмечалась у 46,6% больных. Дегтеобразный или черный стул выявлен у 40,72%, резкая слабость беспокоила 67% больных, головокружение имело место у 40,72% больных. У 10,4% больных отмечался обморок. При сравнении жалоб больных с кровоточащим раком и кровоточащей язвой желудка удается установить, что болевой синдром при раке выражен реже (55,2%), чем при язвенной болезни (88,67%). Если изжога наблюдалась при язвенных геморрагиях в 23,63%, то при раке желудка, осложненном кровотечением, у 3,62% больных.  

Снижение аппетита отмечалось у 10% больных с язвенными  геморрагиями, при кровоточащем раке желудка плохой аппетит был у 32,13% больного. Потеря веса имела место  у 41,17% больного с кровоточащим раком  желудка, а при язвенных кровотечениях - у 9,94% больных.  

В дифференциальной диагностике особое значение придается  анамнезу. При язвенных геморрагиях  анамнез, типичный для язвенной болезни, обнаружен у 66,63%, при кровоточащем раке «желудочный» анамнез обнаружен  у 20,81%. В прошлом 13,57% больных перенесли  различные операции.  

Острое желудочно-кишечное кровотечение при раке желудка у 67% больных проявилось развитием  острой слабости и головокружения, у 43% больных заболевание проявилось рвотой кровью. При поступлении в  стационар у 44,34% больных состояние  оказалось тяжелым, у 25,79% - средней  тяжести и у 29,87% - удовлетворительным. Значительное истощение обнаружено у 30,31% больных. У 67,41% больных кожные покровы были бледными или бледно-землистой  окраски.  

При пальпации живот  оказался болезненным у 41,62% больных и у 23,53% больных удалось обнаружить опухоль желудка. У отдельных больных (9,5%) удается выявить увеличенную и бугристую печень, чего не бывает при язвенных геморрагиях.  

Таким образом, нарастающая  слабость, утомляемость, головокружение, потеря аппетита и исхудание являются характерными, хотя и непостоянными, признаками рака желудка.

При исследовании крови  количество эритроцитов у 62,5% больных  оказалось ниже 3 миллионов, уровень  гемоглобина был ниже 50 ед. у 45,35% исследованных. Диагностическое значение может иметь СОЭ, которая у 71 % больных оказалась выше нормы. Для  геморрагий опухолевой этиологии является характерным увеличение количества лейкоцитов в периферической крови (в 70%) и сдвиг формулы влево (в 35,5%).  

При срочном исследовании секреторной функции желудка  с помощью десмоидной пробы Сали—Матцке и определения уровня уропепсина, при титрационном исследовании и с помощью радио­телеметрической капсулы установлено, что при раке желудка, осложненном кровотечением, как правило, наблюдается ахилия.  

В диагностике причины  и локализации источника острого  кровотечения важное значение имеет экстренное рентгенологическое исследование органов пищеварительного тракта.  

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ПОЛИПЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА 

Острые кровотечения при доброкачественных опухолях и полипах органов пищеварительного тракта встречаются не часто. Сообщения  обычно касаются нескольких наблюдений (В. Д. Братусь, 1972). Наиболее частой причиной острого кровотечения при доброкачественных поражениях являются полипы. Клиническая диагностика их представляет известные трудности, и причину геморрагии удается установить только с помощью рентгеноскопии, гастро-фиброскопии и ректороманоскопии. Доброкачественные опухоли и полипы, подвергаясь воспалению, некрозу и распаду, приводят к кровотечению, которое у отдельных больных может принимать профузный характер.  

При появлении кровотечения клинические проявления будут зависеть от локализации источника. У 1,93% больных  с доброкачественными опухолями  в пищеводе и желудке отмечалась кровавая рвота и общие признаки геморрагии. У 2,9% больных доброкачественные  опухоли и полипы локализовались в тонкой и толстой кишке. У 0,65% кровотечение проявилось меленой и  у 2,26% больных - выделением алой крови  во время дефекации. Боли в животе носили неопределенный характер. В  связи с этим установление причины  и места локализации источника  кровотечения, особенно в экстренном порядке, бывает весьма трудным.  

ЭРОЗИВНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ  ГАСТРИТЫ 

Острые и хронические  гастриты в стадии обострения осложняются  острыми кровотечениями и составляют от 5 (С. М. Бова, 1967) до 17,4% (С. И. Корхов с соавт., 1957) среди желудочно-кишечных кровотечений различной этиологии.  

Распознавание причины  острого желудочно-кишечного кровотечения при эрозивном гастрите представляет значительные трудности, так как  абсолютных признаков этого заболевания  не суще­ствует. Несмотря на это, у таких больных необходимо самым тщательным образом изучать анамнез и жалобы. При поступлении в клинику у 61% больных основной жалобой оказалась рвота кровью или массами цвета кофейной гущи: у 43%— однократная и у 18%—повторная. Дегтеобразный стул был у 49% больных. У 52,6% имелись жалобы на боль в эпигастральной области. При пальпации у 66,5% больных живот оказался болезненным в эпигастральной области.  

Несомненно, более  ценным исследованием является гастрофиброскопия, позволяющая обнаружить прямые объективные признаки—эрозии.

Диагностическое значение исследования секреторной и ферментативной функции желудка при эрозивном  гастрите невелико, так как повышение  и понижение этих показателей  встречается одина­ково часто.  

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И КАРДИИ 

Одним из проявлений портальной гипертензии является острое кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. Портальная гипертензия  возникает в результате внутрипеченочного  и внепеченочного поражения вен. Причиной внутрипеченочного блока  является цирроз печени и, редко, рак  печени. Поражение внепеченочных  сосудов ведет к развитию допеченочного блока, в результате облитерации воротной вены и ее крупных ветвей. Реже встречается послепеченочное поражение печеночных вен - послепеченочный блок. По данным М. Д. Пациора и Л. М. Карпмана (1967), внутрипеченочная форма портальной гипертензии наблюдается в 51%, внепеченочная форма - в 49%.  

Развитию расширения вен пищевода и кардии обычно способствуют два основных фактора — повышение портального давления и наличие анатомических коллатералей между портальной и кавальной системами. Портальная гипертензия способствует обратному току крови из воротной вены через венечную вену желудка в вены пищевода и верхнюю полую вену. Повышение портального давления при недостаточно развитых анастомозах между венами пищевода и венами системы верхней полой вены вызывает расширение, удлинение, извилистость и образование узлов.  

Если анатомические  связи между венами желудка и  пищевода отсутствуют, то наступает  расширение только вен желудка. Первый вариант, когда в результате поражения  селезеночной вены отток осуществляется через вены желудка в воротную вену или ее анастомозы. Второй вариант, когда развитие анастомозов идет через вены желудка, надпочечниковую, диафрагмальную и забрюшинные вены с сосудами кавальной системы.  

Расширение и нарушение  целости вен чаще наблюдается  в нижней, реже в средней части  и совсем редко — на всем протяжении пищевода. В желудке венечная вена расширяется у места пере­хода ее в вены пищевода и очень редко расширяются вены проксимальной части желудка.  

Острые кровотечения из варикозных вен пищевода и кардии встречаются от 8,9 (Б. С. Розанов, 1960) до 10,43% (Б. А. Петров, И. И. Кучеренко, 1961). Этот вид кровотечений занимает четвертое место среди всех кровотечений и третье место среди неязвенных геморрагий. Острое кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии начинается внезапно кровавой рвотой (76,91%), слабостью, головокружением и дегтеобразным стулом (21,38%) и обмороком (1,71%). Кровавая рвота, как правило, обильная, характеризуется выделением алой крови и у 64,95% больных она повторялась от 2 до 14 раз. При профузных кровотечениях кровь выделяется «фонтаном» или «полным ртом» и тут же быстро сворачивается, превращаясь в желеобразную массу. Боли в эпигастральной области или правом подреберье отмечали 34,19% больных, у 65,81 % — болей в животе не было.  

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО  ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ 

Одним из осложнений грыж пищеводного отверстия диафрагмы  являются кровотечение и анемия, описанные  впервые Carman, Fineman, (1924) и Hedbloom (1925). Частота этих осложнений среди грыж пищеводного отверстия колеблется от 11 до 53,2%. Грыжа пищеводного отверстия как причина желудочного кровотечения встречается нечасто.  

Острая геморрагия проявляется рвотой кровью, рвотой массами цвета «кофейной гущи», черным стулом.