Характеристика желудочно-кишечных кровотечений

Острые кровотечения из тонкой кишки встречаются в 1,1%. При раке (0,3%), тромбозе мезентериальных сосудов (0,2%), острой язве (0,2%), язвенном энтероколите (0,2%), iaa?eiiia (0,1%), забрюшинной лимфосаркоме (0,05%), болезни Рандю—Ослера (0,05%). Описаны кровотечения при дивертикуле Меккеля, полипозе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации, доброкаче­ственных новообразованиях, глистной инвазии, заболеваниях крови и других заболеваниях.  

Острые кровотечения из толстой кишки составляют 2,55 %: при раке (1%), колите (0,85%), полипозе (0,35%), дизентерии (0,15%), дивертикуле (0,1%), острой язве (0,1%). Опубликованы острые кровотечения при холере, туберкулезе, инвагинации, тромбозе мезентериальных сосудов и другой патологии.  

Острые кровотечения из прямой кишки и анального канала наблюдаются в 4,03%: при геморрое (2,93%), раке (0,4%) анальных трещинах (0,25%), повреждениях прямой кишки (0,2%), полипе (0,2%), биопсии (0,05%). Кровотечения могут быть при  выпадении прямой кишки, специфических  и неспецифических язвах, проктите, остром и хроническом парапроктите и других заболеваниях.  

При разработке классификации острых желудочно-кишечных кровотечений степени кровопотери придается весьма важное значение. Степень кровопотери нередко определяет состояние боль­ного и заставляет его обратиться за медицинской помощью). В литературе существует разнообразная терминология, применением которой авторы пытались подчеркнуть степень тяжести кровотечения и его интенсивность.  

Однако все эти  названия (тяжелые, средние, легкие, большие, умеренные, малые, профузные, массивные, опасные, неудержимые, жизнеугрожающие и т. д.) отражают только субъективную оценку состояния больного и не могут характеризовать степень кровопотери.  

При определении  степени кровопотери большинством авторов использованы: 1) сообщения  больного, родственников, окружающих и  медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в  различных объемных единицах (литрами, стаканами, тазами и т. д.); 2) окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровень артериального и венозного давления; 3) от­носительные показатели клинического анализа крови (количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя); 4) уровень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.  

Использование этих показателей для определения  степени кровопотери не может  вызывать возражений. Однако следует  помнить, что субъективные сведения, объективные внешние признаки и  лабораторные относительные показатели (исчисляемые в % или мг%) могут дать только лишь ориентировочные данные о размерах кровопотери. Даже гематокрит, удельный вес крови и плазмы, исследованные в первые часы после начала кровотечения, не отражают истинных размеров кровопотери, так как оставшаяся в организме кровь разжижается не сразу, а только через несколько ча­сов и даже дней.  

Одним из объективных  и наиболее точных методов определения  кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов и вычисление дефицита гематологических показателей. Только опреде­ление ОЦК и ее компонентов позволяет установить, какая же часть крови осталась после геморрагии в организме и принимает участие в циркуляции.  

На основании многочисленных клинических наблюдений, исследования ОЦК и ее компонентов и сопоставления полученных данных мы пришли к убеждению, что определить с наибольшей долей вероятности степень кровопотери и правильно оценить состояние больного можно только после комплексного изучения клинических данных, показателей лабораторных и инструментальных методов диагностики.  

В зависимости от интенсивности кровотечения следует  делить на явные, проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые— оккультные кровотечения, которые можно определить лишь с помощью р. Грегерсена. Явные геморрагии могут быть острыми и хроническими, появившиеся впервые или повторно. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают одно­кратными и многократными, т. е. рецидивирующими в течение данного постгеморрагического периода, когда последствия анемии еще не ликвидированы. Эти кровотечения представляют наиболь­шую опасность для больного.  

Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничем не от­личаются от впервые появившегося кровотечения. Иначе обстоит дело с геморрагиями, рецидивирующими в течение короткого времени, исчисляемого часами и даже минутами. Эти кровотечения вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются чрезвычайно опасными для жизни.  

Классификации тяжести  острых желудочно-кишечных кровотечений, разработанные отечественными хирургами (Е. Л. Березов, 1955; Б. С. Розанов, 1960; В. И. Стручков и Э. В. Луцевич, 1961; В. Д. Братусь, 1972, и др.), имеют важное значение для повышения качества ранней диагностики, выбора способа лечения и улучшения непосредственных результатов.  

При поступлении  больного в стационар через 24 ч  и позднее от начала кровотечения, когда благодаря гидремической реакции уже произошло значительное восстановление массы циркулирующей крови, а следовательно, и ее разжижение, количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, удельный вес крови и плазмы отражают степень анемии и могут быть использованы для определения степени кровопотери. Данные этих исследований позволяют составить ориентировочное представление о тяжести кровотечения. Пользуясь показателями этих исследований и клиническими данными, принято выделять три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.  

Легкая степень  кровопотери: количество эритроцитов  выше 3500000, уровень гемоглобина больше 60 ед., гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, артериальное давление выше 110 мм рт. ст.  

Средняя степень  кровопотери: количество эритроцитов  в пределах 250000—3500000, уровень гемоглобина  от 50 до 60 ед., гематокритное число от 25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление от 100 до 1 10 мм рт. ст.  

Тяжелая степень  кровопотери: количество эритроцитов  меньше 2500000, уровень гемоглобина  ниже 50 ед., гематокритное число ниже 25%, частота пульса выше 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.  

Такая классификация  степени кровопотери дает лишь приблизительное  представление о тяжести анемии и состоянии больного и не отражает размеры кровопотери и степень  гиповолемии. У больных с тяжелой и быстрой кровопотерей смерть может наступить раньше развития гидремической реакции, т. е. до появления анемии (С. С. Юдин, 1955). Поэтому только определение ОЦК и ее компонентов может указать на степень кровопотери и степень гиповолемии. Это позволяет более объективно оценить состояние больных, что имеет важное значение для выбора тактики хирурга.  

На основании наших  многочисленных исследований ОЦК и ее компонентов и сопоставления выявленного дефицита этих показателей с клиническими и лабораторными тестами целесообразна следующая классификация массивности острых желудочно-кишечных кровотечений: легкая степень кровопотери (дефицит ГО до 20%), средняя степень кровопотери (дефицит ГО от 20 до 30%) и тяжелая степень кровопотери (дефицит ГО 30% и больше). Несомненно, дефицит ОЦК и ее компонентов, а следовательно, и степень кровопотери могут изменяться. Объем кровопотери может увеличиваться и тогда легкая степень переходит в среднюю или тяжелую.  

Исследование ОЦК и ее компонентов позволяет определить продолжающееся или выявить рецидивирующее кровотечение. Несмотря на динамичность процесса геморрагии, определение ОЦК и ее компонентов позволяет выявить количество оставшейся циркулирующей крови, что невозможно сделать с помощью других исследований.  

Таким образом, классификация  острых желудочно-кишечных кровотечений должна отражать причину и патогенез  геморрагии, место локализации источника  кровотечения, степень кровопотери  и факт продолжающегося, остановившегося  или рецидивирующего кровотечения.  

Используя приведенную  классификацию, представляется возможным  достаточно полно сформулировать клинический  диагноз с учетом причины и  места локализации источника  геморрагии, пов­торяемости кровотечения и степени кровопотери. Это обращает внимание врача на патогенетическую, патоморфологическую и патофизиологическую сущность течения заболевания. Развернутый клинический диагноз является результатом проведения комплексной дифференциальной диагностики и должен быть построен примерно следующим образом: язвенная болезнь, язва желудка, ос­ложненная острым рецидивирующим кровотечением с тяжелой степенью кровопотери. Правильный развернутый диагноз позволяет своевременно наметить и провести наиболее целесообразное лечение, определить тактику хирурга и предусмотреть объем и характер оперативного вмешательства.  

Классификации острых желудочно-кишечных кровотечений, основанные на клинических признаках кровопотери  и относительных гематологических показателях, не всегда объективно отражают тяжесть геморрагии и не позволяют  выделить идентичные группы больных, нуждающихся  в определенном комплексе лечебных мероприятий.  

Дополнение общепринятых классификаций острых желудочно-кишечных кровотечений сведениями о состоянии  ОЦК и ее компонентов, о размерах дефицита этих показателей и степени гиповолемии позволяет наиболее достоверно и объективно определить степень тяжести кровопотери и правильно оценить состояние больных.  

Разработка и совершенствование  простых, но достаточно точных, методов  исследования ОЦК и ее компонентов, внедрение их в повседневную практику помогут улучшить диагностику степени и скорости кровопотери. Они будут способствовать выбору наиболее эффективного метода лечения и дадут возможность более объективно сравнивать результаты лечения идентичных групп больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. В настоящее время методы определения ОЦК и ее компонентов настолько усовершенствованы, что могут выполняться в любом лечебном учреждении и должны стать обязательными при определении показаний к плановым и экстренным оперативным вмешательствам.  

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА 

ОСТРЫЕ ЯЗВЫ ОРГАНОВ  ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫЕ  КРОВОТЕЧЕНИЕМ 

Желудочно-кишечные кровотечения из поверхностных и  мелких язв желудка впервые описал Dieulafoy (1897). В последние годы в связи с применением более активной тактики и экстренной гастрофиброскопии мелкие изъязвления слизистой желудка стали выявлять чаще и язва Делафуа перестала быть редкостью. Частота острых кровоточащих язв различна, от единичных наблюдений до 41,44% (Bulmer, 1927).  

Острые язвы органов  пищеварительного тракта, осложненные  кровотечением, обнаружены у 6,42% больных, лечившихся по поводу острых желудочно-кишечных геморрагий. Среди больных с язвенными  кровотечениями они составили 12,19%.  

Острые язвы органов  пищеварения наблюдаются в любом  возрасте, как у новорожденных (Lloid, 1969), так и у лиц старческого возраста (Н. К. Матвеев, Н. О. Николаев, 1970). Таким образом, острые язвы в 74,56% наблюдались среди лиц пожилого и старческого возраста. Такое же соотношение обнаружила В. П. Мельникова с соавт. (1970).  

Этиология и патогенез  острых язв органов пищеварения, осложненных кровотечением, до настоящего времени изучены недостаточно. Известно большое число заболеваний или их осложнений, при которых возникают острые язвы (табл.1). Одним из ведущих факторов, принимающих участие в образовании острой язвы, является повышение активности кислотно-пептического фактора. Подтверждением этому является наиболее частая локализация острых язв в желудке, что имело место у 84,21% больных. У 5,27% больных обнаружена острая язва пищевода, у 5,27% - двенадцатиперстной кишки, у 3,5% - тонкой кишки, у 1,76% —толстой кишки.  

Другим не менее  важным патогенетическим фактором является снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воздействию соляной  кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекар­ственных препаратов и других агентов. Многочисленные заболевания и возникающие осложнения в результате циркуляторных расстройств ведут к развитию гипоксии слизистой желудочно-ки­шечного тракта.  

Острые язвы у 63,15% больных оказались множественными, размеры их колебались от 0,1—0,2 мм до 3 см в диаметре. Края язв были мягкими, дно их проникало до подслизистого слоя, реже мышечного слоя. На дне острых язв у 75,44% макроскопически обнаружен аррозированный сосуд.  

Наиболее излюбленной  локализацией острых язв является тело желудка, особенно задняя стенка. У  таких больных, как правило, при  осмотре желудка и пальпации  его во время лапаротомии вы­явить острую язву не удается. Только тщательный осмотр слизистой после широкой  продольной гастротомии позволяет установить острую язву или эрозии.  

Клиническое течение  острых язв значительно отличается от проявления язвенной болезни. Жалобы больных зависят от течения острой язвы. Неосложненные острые язвы протекают у боль­шинства больных бессимптомно. Появление болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты и болезненности при пальпации брюшной стенки может указывать на образование острых язв и эрозий желудка или кишечника. Диагностика неосложненных язв представляет значительные трудности. Из всех известных методов диагностики только гастрофиброскопия позволяет установить диагноз.  

Больные с острыми  язвами наиболее часто поступают  к хирургу по поводу их осложнений: кровотечения, перфорации или их сочетания.

Трудность выявления  острой язвы связана не только с  атипичным течением ее, но и с общим тяжелым состоянием этих больных, которое зависело, от основного заболевания. Даже тщательное изучение жалоб, данных анамнеза, объективных признаков, лабораторных показателей и применение экстренной рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта не всегда позволяет установить при­роду и место локализации источника кровотечения. При экстренной гастрофиброскопии, произведенной у 32 больных, острые язвы и эрозии слизистой желудка обнаружены у 9 и синдром Маллори— Вейсса—у 2 больных. Выбор метода лечения острых желудочно-кишечных кровотечений на почве острых язв представляет собой одну из сложных и трудных задач. При перфорации язвы или сочетании перфорации и кровотечения хирургическое лечение производится по жизненным показаниям.