Анастомозы

  Значение  этих анастомозов двояко. С одной  стороны, они в большей или  меньшей степени могут заменить какую-либо одну ветвь a. hypogastrica другой – в случае местных нарушений кровотока. С другой стороны, эти внутрисистемные анастомозы принимают участие в образовании окольных путей кровотока в случае перевязке или стеноза самого ствола a. hypogastrica. Посредством их центральные отделы могут сообщаться с периферическими. Так может случиться при нарушении кровотока в a. hypogastrica в любом ее участке от начала a. iliombalis et a. sacralis lateralis  до уровня отхождения запиральной артерии a. obturstoria.

  Вторая  группа анастомозов соединяет ветви  a. hypogastrica с ветвями каких-либо других артерий – близлежащих или расположенных от a. hypogastrica на значительном расстоянии.

  Анастомозы  этой группы, обеспечивая приток крови в систему a. hypogastrica из других источников, формируют окольные пути кровоснабжения как всей нижней конечности, так и органов таза.

  Межсистемные  анастомозы в свою очередь делятся  на две подгруппы. Одни из них соединяют a. hypogastrica с ветвями брюшной части аорты, другие же – с собственными артериями нижней конечности. Первые обеспечивают приток крови в периферический отдел a. hypogastrica при нарушении кровотока в самом начале артерии. Вторые, соединяя разветвления a. hypogastrica с ветвями a. femoralis, могут служить путями окольного кровотока на нижнюю конечность в случаях нарушения проходимости наружной подвздошной артерии.

  К первой подгруппе межсистемных анастомозов  относятся главным образом соединения a. iliombalis с ветвями aa. lumbales, а также сообщения a. sacralis lateralis с боковыми веточками a. sacralis media.К ним также относятся и анастомозы между aa. haemorrhoidales superior, media et inferior. Посредством их в систему a. hypogastrica поступает кровь из нижней брыжеечной артерии (то есть из брюшной части аорты).

  A. supermatica interna, анастомозируя с a. deferentialis у мужчин, а у женщин -  a. ovarica, анастомозируя с a. uterina, также до известной степени являются дополнительными источникам притока крови в разветвления a. hypogastrica.

  Ко  второй подгруппе относятся анастомозы, посредством которых a. hypogastrica с ветвями a. femoralis. Эти анастомозы обеспечивают окольный ток крови из общей подвздошной артерии на бедро не только в случаях облитерации наружной подвздошной артерии, но и при нарушении проходимости в стволе самой бедренной артерии от пупартовой связки до уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра. Сюда относятся анастомозы между париетальными ветвями a. hypogastrica и разветвления a. profunda femoris (рис. 4).

  В результате можно сказать, что при  нарушении кровотока кровоснабжение области таза и бедра достигается  обходными путями, главным образом  за счет анастомозов a. epigastrica inferior c aa. lumbales, intercostales, mammaria interna.  Анастомозы a. hypogastrica с бедренной артерией обеспечивают окольное кровоснабжение нижней конечности не только при нарушении кровотока в a. iliaca externa, но даже и в a. femoralis, до уровня отхождения от нее a. profunda femoris (рис. 5). 

  3.3. Анастомозы бедренной артерии.

  Ветви глубокой артерии бедра, a. profunda femoris, анастомозируя между собой, а также с проксимальными ветвями подколенной артерии – aa. articulares genu superiors lateralis et medialis, составляют важный окольный путь в случае нарушений кровотока в a. femoralis к периферии от уровня начала a. profunda femoris до места перехода бедренной артерии в подколенную (рис. 6). К этой же группе анастомозов бедренной артерии следует отнести соединения a. articularis genu suprema с артериями rete articulare genu.

  В 1842г. Н.И. Пирогов произвел перевязку  левой бедренной артерии у  больного по поводу аневризмы левой подколенной артерии. Через 13 месяцев этому же больному пришлось перевязать также и наружную подвздошную артерию справа по поводу аневризмы a. femoralis dextra. Таким образом, оказались перевязанными левая бедренная и правая наружная подвздошная артерии. Почти через 30 лет  этот больной снова был оперирован по поводу аневризмы брюшной части аорты, от чего он и скончался. Артерии нижних конечностей труп были тщательно исследованы. В результате нарушения кровотока в левой бедренной артерии в основном развивались анастомозы ветвей сильно расширенной a. profunda femoris с ветвями подколенной артерии.

  Перевязка наружной подвздошной артерии привела  к расширению анастомозов между  a. circumflexa ilium profunda et a. iliolumbalis, а также между ветвями глубокой артерии бедра, главным образом aa. circumflexa femoris lateralis et medialis с ветвями подчревной артерии. Соответственно развивались и коллатерали в области облитерации левой подклеенной и правой бедренной артерии на месте аневризм.

  Облитерация наружной подвздошной  артерии может  продолжаться к периферии, распространяясь  на всю бедренную артерию, до подколенной. Такой случай был описан В.Н. Тонковым в 1895 году. Исследуя детально анастомозы, развившиеся после перевязки a. iliaca externa dextra и облитерации вслед за этим всей бедренной артерии у человека, ВН. Тонков обратил внимание на значительное расширение связей ветвей a. hypogastrica - a. glutaea superior, glutaea inferior – с ветвями глубокой артерии бедра - aa. circumflexa femoris lateralis et a. circumflexa femoris medialis. Обходной путь крови, минуя запустевшую бедренную артерию, совершался также по коллатералям в толще седалищного и большеберцового нервов и их соединений с ветвями a. profunda femoris et a. poplitea. 

  3.4. Анастомозы ветвей подколенной артерии.  

  Подколенная артерия кровоснабжает область  коленного сустава, посылая последнему две парны ветви: aa. articulares genu superiors (lateralis et medialis) et aa. articulares genu inferiors (lateralis et medialis) и одну непарную – a. articularis genu media s. azygos. Ниже уровня верхнего отверстия голенно-подколенного канала, canalis cruropopliteus, a. poplitea делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, aa.  tibiales anterior et posterior. Последняя отдает от себя малоберцовую артерию, a. peronaea.  Таким образом, три сосуда обеспечивают кровоснабжение голени, из которых два – передняя и задняя большеберцовые артерии, - продолжаясь далее на стопу, питают ее.

  В области коленного сустава, на передней и боковых поверхностях его капсулы, а также мыщелков бедра и большеберцовой кости ветви a. pоplitea, соединяясь с ветвями a. femoralis et a. tibialis anterior, образуют густую сеть анастомозов – rete articulare genu.

  Ветви подколенной артерии к задней группе мышц голени, а также ее проксимальные  ветви к коленному суставу  – aa. articulares genu superiores lateralis et medialis – образуют богатые анастомозы с дистальными aa. perforantes a. profunda femaris. Они также анастомозируют с a. articularis genu suprema, непосредственно отходящий от a. femoralis в бедренно-подколенном (гунтеровом)  канале.

  Эти анастомозы обеспечивают окольный кровоток при наложении лигатуры или тромбозе бедренной артерии ниже уровня начала от нее a. profunda femoris. Перевязка a. femoralis выше этого уровня дает значительный процент гангрен или других расстройств циркуляции. Перевязка же бедренной артерии ниже места отхождения a. profunda femoris снижает процент этих осложнений.

  Дистальные  ветви подколенной артерии –  aa. articulares genu inferiors lateralis et medialis, анастомозируя с аналогичными им проксимальными ветвями a. poplitea и aa. recurrentes tibiales, также участвуют в образовании rete articulare genu (рис. 7).

  Итак, a. poplitea своими ветвями, с одной стороны, анастомозирует с артериями бедра, с другой – с артериями голени (рис. 8). Подобно тому, как на границе между плечом и предплечьем имеется богатая система анастомозов – rete articulare cubiti, так и в области коленного сустава имеется сеть анастомозов, соединяющих артерии бедра и голени – rete articulare genu. Обе эти сети, каждая в своих пределах, являются окольными путями кровообращения. Несмотря на наличие сети анастомозов в области коленного сустава, перевязка подколенной артерии (рис. 9) все же вследствие недостаточного диаметра коллатералей и особенностей их отхождения от основного ствола ведет к значительному проценту гангрен (24,6% по статистическим данным из опыта ВОВ). 
 

3.5.Анастомозы передней и задней большеберцовой артерии. 

  Голень  и стопа получают кровь из трех основных артерий, происходящих из системы  a. poplitea, а именно – a. tibialis anterior, a. tibialis posterior et a. peronaea. Наличие достаточного числа анастомозов между ветвями этих артерий, особенно в дистальном отделе голени, в области голеностопного сустава, а также на стопе, создает богатые возможности коллатерального кровотока после наложения на них лигатур или при их облитерации.

  Рассмотрим  сначала анастомозы, которые представляют практический интерес в случаях  нарушения кровотока в передней большеберцовой артерии. Этот сосуд  в области голеностопного сустава  посылает от себя ветви к лодыжкам – aa. malleolares medialis anterior et lateralis anterior, каждая из которых на своей поверхности анастомозирует с одноименными им задними артериями.  Эти анастомозы, соединяющие таким образом большеберцовые и малоберцовую артерии, образуют сети в области лодыжек – rete malleolare mediale et rete malleolare laterale.

  Эти сети обеспечивают окольный ток крови  из задних артерий голени на тыл  стопы в случаях закрытия просвета ствола передней большеберцовой артерии  на любом уровне – от начала до отхождения ветвей к лодыжкам. При нарушении  кровообращения в этой артерии ниже отхождения ветвей к лодыжкам окольный кровоток на стопу возможен посредством  соединений a. perforans из малоберцовой артерии с a. tarsea lateralis из тыльной артерии стопы, a. doralis pedis.

  Указанные артерии совместно с ветвями  a. arcuata из a. dorsalis pedis, разветвляясь и анастомозируя между собой на тыле стопы, принимают участие в образовании rete dorsalе pedis. Эта прободающая артерия играет большую роль в случаях дефекта развития дистального отдела передней большеберцовой артерии, как это нередко бывает. Выходя из задней области голени через межкостный промежуток на тыл стопы и следуя далее к периферии, она в таких случаях замещает собой ствол a. dorsalis pedis.

  При нарушении кровотока в задней большеберцовой артерии на любых  ее уровнях кровоснабжение задней области  голени возможно за счет ее анастомозов  с a. peronaea, a. tibialis anterior et a. dorsalis pedis. А. tibialis posterior et a. peronaea в нижней трети голени соединяются постоянным поперечным анастомозом. 

  К rete malleolare mediale et laterale, а также rete dorsal pedis необходимо еще прибавить rete calcaneum, образованную ветвями a. tibialis posterior, a. peronaea и веточками от названных выше ветвей.

  Наиболее  богаты анастомозами артерии стопы. Здесь прежде всего необходимо отметить Соединения артерий тыла стопы с  артериями подошвы.

  Крупная ветвь a. dorsalis pedis – ramus plantaris profundus, прободая мышц между I и II плясневыми костями с тыла на подошву, анастомозирует там с a. plantaris lateralis из a. tibialis posterior, - образуя вместе с ней подошвенную дугу, arcus plantaris. Эта дуга, по существу, представляет основной анастомоз между передней и задней большеберцовой артериями. От нее берут начало aa. metatarseae plantares, посылающие в свою очередь два ряда прободающих ветвей – rr. perforantes.  Первые из них, проксимальные, проходят через межкостные промежутки, образованные плюсневыми костями, на тыл стопы. Там они анастомозируют с aa. metatarseae dorsales из a. arcuata. Вторые, дистальные, прохрдя также на тыл стопы в промежутках между плюсневыми костями, анастомозируют с aa. digitales dorsales (рис. 10).

  Таким образом, на стопе имеются два  ряда прободающих артерий с подошвы  на тыл (или наоборот), не считая r. plantaris profundus из a. dorsalis pedis. Эти прободающие ветви, соединяя подошвенные и тыльные плюсневые артерии, образуют дополнительные анастомозы между передней и задней большеберцовой артериями.

  Можно сказать, что эти оба основные сосуды голени на стопе в области  плюсны имеют два вида анастомозов: 1. Arcus plantaris, образованную за счет ramus plantaris profundus, из a. dorsalis pedis, et a. plantaris lateralis, из a. tibialis posterior, и 2. Rami perforantes, соединяющих aa. metarseae dorsalis, из aa. tibialis anterior, et aa. metatarseae plantares, из a. tibialis posterior.

  При перевязке  a. dorsalis pedis кровь к пальцам стопы может поступать многими окольными путями по описанным анастомозам.  Аналогичные условия создаются и при нарушении кровотока в a. plantaris lateralis или medialis.

  Как видно, на голени и стопе, также как  на предплечье и кисти, имеется достаточное  количество анастомозов для окольного  кровотока из одной артериальной области в другую (схема 1).

  Особенности развития анастомозов после нарушения  кровотока в бедренной артерии  в значительной мере определяются топографическими условиями. Так, например, при перевязке  a. femoralis под попуртоватой связкой, то есть выше отхождения a. profunda femoris, окольное кровообращение развивается в основном за счет анастомозов ветвей a. hypogastrica (aa. glutaea inferior et obturatoria)  с ветвями a. profunda femoris (aa. circumflexae femoris medialis et lateralis);  при перевязке в скарповом треугольнике, то есть к периферии от a. profunda femoris, - за счет анастомозов этой артерии с ветвями a. hypogastrica и a. poplitea. Аналогичные отношения создаются при перевязке бедренной артерии в бедренно-подколенном канале. Таким образом, вы выяснили, что условия окольного кровообращения при нарушении кровотока в a. femoralis выше или ниже уровня отхождения от нее a. profunda femoris неодинаковы. Анастомозы глубокой артерии бедра с ветвями a. hypogastrica и a. рoplitea образуют весьма важный окольный путь крови при нарушении его в стволе самой a. femoralis.