Анастомозы

  Венозную  сеть капсулы голеностопного сустава  образуют  поверхностная  и глубокая  венозные  сети.  Далее  отток  крови  происходит   через   большую подкожную вену (v. saphena magna),  передние  большеберцовые  (vv.  Tibialis anteriores), малую подкожную (v.  saphena  parva)  и  задние  большеберцовые вены (vv. tibialis posterio-res). Между венами  имеется  очень  густая  сеть анастомозов.

  Отток лимфы (спереди голеностопного сустава) происходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии, с внутренней  и задней стороны сустава лимфа  проходит  через  сосуды,  параллельные  задней большеберцовой артерии, сзади  и снаружи— соответственно по  сосудам,  идущим параллельно малоберцовой артерии.

  Иннервация  голеностопного сустава (Hromada) осуществляется поверхностным малоберцовым  нервом  (n.  реroneus   superficialis),   большеберцовым   (n. tibialis) и икроножным нервами (п.  suralis).  Костные  элементы,  связки  и капсула голеностопного сустава  иннервируются  также  и  от  глубокой  ветви малоберцового  нерва (п. peroneus profundus).

  Внутренняя  пяточная ветвь большеберцового  нерва [г.  calcaneus  medialis (n. tibialis)] у  10%  людей  отходит  значительно  выше  уровня  внутренней лодыжки (Г. И. Турнер, Н. С. Маркелов).  При  переломах  внутренней  лодыжки  эта нервная веточка может  быть вовлечена в рубцовую  и  костную  ткань,  что приводит к постоянным болям.

  Капсула голеностопного  сустава  прикрепляется  по  границам  суставного хряща. Она  имеет сзади  два  выпячивания,  расположенных  снаружи  и  изнутри  ахиллова сухожилия, спереди — одно.

  Согласно  данным  Б.  В.  Огнева,  Г.  Н.  Александрова  и  др.,  полость  голеностопного сустава в  21—36%  сообщается  с  полостью  таранно-пяточного  сустава и в 16,2% -с влагалищем длинного сгибателя большого пальца.  Ёмкость  голеностопного сустава   равна 20-36 куб. см.

  Движения  в голеностопном  суставе  совершаются  вокруг  оси,  проходящей через  центр внутренней лодыжки (sinus tarsi) и  точку, расположенную  впереди наружной лодыжки. Эта ось образует с межлодыжечной  линией угол в 30°.

  Объем движений в голеностопном суставе  равен 60—90° (П. Ф. Лес-гафт,  Л. П. Николаев,  Н.  А.  Герасимова  и  др.),  причем   подошвенное   сгибание составляет 50°, тыльное 20°. Ввиду  косого  расположения  оси  движения  при  подошвенном сгибании происходит небольшое  приведение и супинирование  стопы, при тыльном — отведение и  пронирование.

  Движения  в межберцовом  синдесмозе  очень  незначительны  (0,5—2  мм)  и  возможны в четырех направлениях, т. е.  когда  малоберцовая  кость  движется вверх  и  вниз  по  своей  продольной  оси,  вперед и назад  в  сагиттальной плоскости, снаружи и изнутри  во  фронтальной  плоскости  и,  наконец,  вокруг продольной  оси.  Эти  движения  сочетаются  с  движениями  в  голеностопном суставе. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2. Общая анатомия анастомозов  в кровеносной  системе.
1. История исследований окольного кровообращения.

  Начало  широких экспериментальных исследований окольного кровообращения было положено великим русским хирургом Н.И. Пироговым, нашедшим немало последователей в этом направлении среди отечественных  хирургов и анатомов (С.П. Коломин, В.А. Оппель, В.Н. Тонков). Известны также  работы и зарубежных авторов (Купер, Порта, Нотнагель, Лериш и многие другие). В.Н. Тонков, возродив опыты  Н.И. Пирогова и да новое идейное  направление работам в этой области, положил начало систематическому экспериментально – морфологическому исследованию кровеносных  сосудов в условиях окольного  кровообращения у животных.

  В.Н. Тонковым и его школой создано  современное учение советской анатомии о пластичности кровяных сосудов  в различных условиях кровообращения. Только такое направление научной  мысли позволило оживить представление  о физиологическом значении анастомозов, их преобразовании и новообразовании  при нарушении кровотока и  развитии, таким образом, коллатерального  кровообращения и исследовать роль нервной системы в этих процессах.

  Большой вклад в изучение анастомозов  в венозной системе внесен трудами  В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименкова, Ф.И. Валькера и их сотрудников. Интерес  к анастомозам в кровеносной  системе и правильная оценка их практического  значения отражены в многочисленных работах отечественных и зарубежных хирургов.

2. Определение и классификация анастомозов.

  Кровеносные сосуды – артерии, капилляры и  вены, - участвуя совместно с лимфатической  системой в обмене веществ, широко распространены в организме; они пронизывают  вместе с нервами его ткани  и органы. Как разветвления артерий, так и притоки венозных стволов  образуют разнообразные сите и сплетения внутри органов и вне их. Эти соединения, или анастомозы, способствуют движению крови в различных направлениях, перемещению ее из одной области в другую.

  Наиболее  полное представление о кровеносном  русле в организме дают просветленные  и коррозионные препараты после  инъекций сосудов. Значительным шагом  вперед в изучении сосудов является наполнение их контрастными веществами на трупе и у живого человека с  последующей рентгенографией.

  Сообщение артерий между собой, а также  вен могут достигаться различными способами. По виду соединений артерий  и вен друг с другом различают  три основные формы анастомозов.

1. Артериальные и венозные дуги, arcus arteriosus et venosus. Две артерии или две вены, встречаясь, соединяются своими концами, как бы переходя одна в другую, образуя общий ствол, изогнутый наподобие аркады или дуги. Этот вид анастомозов характерен для частей тела и внутренних органов, обладающих значительной подвижностью. Примером служат артериальные и венозные ладонные дуги, arcus volaris superficialis et profundus, дугообразные анастомозы на большой и малой кривизнах желудка, образованные желудочно-сальниковыми и правой и левой желудочными артериями (aa. gastroepiploicae dextra et sinistra, aa. gastricae dextra et sinistra) и соответствующими им венами (vv. gastroepiploicae dextra et sinistra, v. coronaria ventriculi, v. pylorica), обширная аркада, составленная ветвью средней кишечной артерии, a. colica media, и восходящей ветвью левой кишечной артерии (r. ascendes a.  colica sinistra) – так называемая «риоланова дуга».
2. Артериальные и венозные сети, rete arteriosum et venosum. К ним относятся, например, сети вокруг суставов.
3. Артериальные и венозные сплетения, plexus arteriosus et venosus. Примером могут служить: plexus chorioideus, сосуды tunica vasculosa oculi, венозные сплетения, особенно развитые вокруг некоторых внутренних органов.

  Между указанными основными формами анастомозов  имеются переходные. Например, анастомозы, образованные двумя конвергирующими  артериями, сходящимися под углом (обычный способ слияния вен).

  Распространены  поперечные и косые анастомозы между  двумя сосудами. Среди артерий  – это соединения между передними  мозговыми артериями (aa. cerebri anteriores), a. communicans anterior и между задними мозговыми артериями (aa. crebri posteriores) и внутренними сонными артериями (aa. carodites internae) – aa. communicantes posteriores.

  Все анастомозы отходят от основного  ствола обычно под острым, прямым и  тупым углами, в последнем случае они имеют возвратное направление (например, различные aa. recurrentes).

  Венозная  система, весьма разнородная по своему происхождению, архитектуре и строению составляющих ее компонентов, разнообразна и по функции.

  В венозной системе дополнительными  путями оттока крови, кроме основных, глубоких вен и их притоков, служат еще поверхностные, или подкожные, вены, широко развитые венозные сплетения, например в области позвоночного столба, в полости таза и в других областях тела.  Некоторые сплетения  играют роль особых венозных депо. 

  Анастомозы, как артериальные, так и венозные, играют исключительно важную роль в  распределении крови в областях организма, и вместе со всей сосудистой системой находятся под влиянием нервных механизмов регуляции. Они  приобретают особое значение в патологии  при нарушениях кровотока в основных артериальных и венозных магистралях  или в их ветвях и притоках, обеспечивая  коллатеральное (окольное) кровообращение, то есть движение крови по путям, образованным боковыми ветвями основных сосудов (коллатералями).

  Среди сосудов – коллатералей – по месту их расположения различают  вне- и внутриорганные сосуды мышц (мышечные), кожи (кожные), надкостницы и кости, vasa vasorum, vasa nervorum, сосуды стенок полых и паренхиматозных органов, которые, будучи связаны анастомозами, также принимают участие в коллатеральном обращении.

  Анастомозы, соединяющие ветви какой-либо крупной  артерии или притоки какой-либо крупной вены между сбой, расположенные  внутри бассейна разветвлений данного  сосуда, мы называем внутрисистемными в отличии от анастомозов, соединяющих  разветвления и притоки (вен) различных  сосудов. Последние мы называем межсистемными.  

3. Околососудистое добавочное окольное русло в кровеносной  системе.

  Исследования  А.Т. Акиловой, А.И. Головинского, Р.А. Войнера, Н.Н. Златицкой и других исследователей показали, что в кровеносной системе, помимо известных ранее артерий  и вен, существует еще богатейшее по своему суммарному объему добавочное окольное русло.

  Уже давно при изучении питания стенок различных кровеносных сосудов (vasa vasorum) обращали внимание на мельчайшие артерии, расположенные рядм со стенкой крупных сосудов, идущие вдоль ее и образующие часто непрерывный ряд анастомозов. Эти артерии обнаруживались как возле артериальных, так и венозных стволов.

  И. Гиртль (1864) подчеркивал возможное  значение их в окольном кровообращении как добавочных путей кровотока. В. Шпальтегольц (1893) наблюдал такие  сосудики возле венечных артерий  сердца. Подобные картины описывали  и отечественные авторы (П.Н. Острогорский, 1922, К.А. Григорович, 1937).

  В последствии несомненное участие  этих добавочных к основным сосудам  околоосудистых артерий и вен  в окольном кровообращении было показано в опытах на животных.

  Специальные исследования (1945 - 1954), а именно А.Т. Акиловой, в области поверхностных  вен руки и венозного русла  печени, А.И. Головинского, в области  поверхностных вен ноги, И.Ф. Конкина, в области собственных вен  сердца и многие другие показали, что  в кровеносной системе человека и животных, помимо ранее известных артерий и вен, их ветвей и притоков и анастомозов между ними, существует еще богатейшее по своему объему кровеносное русло, которое может играть роль окольных путей. Это русло, сопровождая основные артерии и вены, их ветви  и притоки, является добавочным к основным путям кровотока.

  Располагаясь  вдоль артерий и вен в виде тонких артериальных и венозных стволиков, эти сосуды происходят из различных  источников. Соединяясь между собой  продольными и поперечными анастомозами,  они образуют вокруг сосудистых стволов  сети в виде артериальных и венозных муфт, представляющих окольные пути кровообращения, так называемые параартериальные (около  артерий) и паравенозные (возле вен). В норме это русло, расположенное  рядом с сосудисто-нервным пучком, является источником питания составляющих его артерий, вен и нервов, а  также принимает в себя венозную кровь от этих органов.

  Учение  о добавочном окольном русле в  кровеносной системе тесно связано  с анатомией сосудов, обеспечивающих васкуляризацию их стенки (так называемых vasa vasorum, к которым относятся артерии, вены и лимфатические сосуды). Артерии сосудов (arteriae vasorum), подходя к их стенке, образуют возле или вокруг нее густые сети, составленные из идущих вдоль сосуда и богато анастомозирующих между собой стволиков. Это так называемые экстрамуральные сети мощного по объему и весьма важного по физиологическому значению параартериального или паравенозного артериального русла.

  Вены  сосудов (venae vasorum), беря начало в капиллярной сети их стенки, «выходят» за пределы последней, образуя также густые сети или сплетения, составляющие, подобно артериям, объемистое, весьма важное физиологически параартериальное или паравенозное русло. Такое добавочное кровеносное русло, располагающееся не только возле кровеносных, но и рядом с сопровождающими их нервными стволами следует считать не только околососудистым, но и околонервным. Vasa vasorum вместе с vasa nervorum, являясь источниками питания как сосудов, так и нервов, лучше называть vasa fasciculorum, то есть сосудами, обеспечивающими васкуляризацию сосудисто-нервных пучков в целом. Именно они составляют добавочное окольное русло, расположенное не только рядом с артериями и венами, но также с венами (рис. 1).