Анастомозы

  Новые исследования этого добавочного  кровеносного русла в организме  существенно расширяют современные  представления о возможных путях  окольного кровообращения, значительно  дополняя прежние сведения о всех известных ранее артериях и венах  в организме человека и животных.  

4. Артериовенозные анастомозы.

  Кровь, поступающая в органы по артериям, не вся достигает их капиллярного русла, часть ее в зависимости  от интенсивности обмена веществ  в каждый данный момент отводится  в вены, в обход капилляров, посредством  артериовенозных анастомозов, или, как их чаще называют, артерио-венных соустий. До недавнего времени представления об этих сосудах были весьма примитивны. В 1872 – 2876 Г.Ф. Гойер предложил основы классификации этих анастомозов, рассматривая первой формой «непосредственный переход артерии с обыкновенны сложным строением стенки (диаметр которой 0,018 мм) в вену, которая несколько толще (0,027 мм)». Второй формой является такое соустье, которое «представляется в виде мелких сосудистых клубочков», размер их равен 0,022 мм. Они, которые чаще всего найдены в периферических частях тела (в коже кончиков пальцев, носа и ушной раковины), рассматривались как своеобразные аппараты терморегуляции.

  Участие артериовенозных анастомозов в  распределении местного кровотока, в поддержании уровня капиллярного давления в органах, открытие механизмов их нервной терморегуляции (А.С. Шубин, Т.А. Григорьева),  выяснение этих соустий в распространении метастазов побудили исследователей уделить большое  внимание поисках указанных выше образований.

  Боталлов  проток, самый крупный артериовенозный  анастомоз, иногда сохраняющийся у  человека после рождения как порок  развития кровеносной системы, теперь, с усовершенствованием хирургической техники, все чаще служит предметом успешных оперативных вмешательств, восстанавливающих нормальную циркуляцию крови.

  Расширение  методов исследования артериовенозных  соустий при жизни, например путем  введения микроскопических стеклянных шариков в артерии различных  органов и последующего подсчета  их в оттекающей венозной крови или  серийной рентгенографии сосудов у  живого, а также благодаря различным  приемам изучения их на трупе, привело  к тому, что эти сосуды стали  обнаруживаться почти во всех органах.

  По  литературным данным отечественных  авторов (Т.А. Григорьева, 1954) можно считать, что артериовенозные анастомозы располагаются не только в наружных частях тела, но и в кровеносной  системе головного мозга, в сетчатке глаза и почти во всех внутренних органах.  

  Впервые артериовенозные соустья на конечностях  обнаружил В. Кульчицкий. А.Г. Федорова в лаборатории наблюдала значительное расширение прямых артериовенозных  соустий в фасциях и сухожилиях мышц голени у человека, на многих препаратах, полученных от конечностей, ампутированных у больных с облитерирующим эндартериитом (рис. 2).

  Таким образом, артериовенозные анастомозы, обнаруженные почти во всех органах человека, следует считать закономерным явлением в его кровеносной системе, имеющим важное значение для регуляции местного кровообращения.  

5. Анатомическая и физиологическая  достаточность коллатералей.

  В нашей стране школой В.Н. Тонкова  в результате многочисленных экспериментально – физиологических исследований получены богатейшие материалы, свидетельствующие  об изумительной пластичности кровеносных  сосудов у животных. Удавалось  наблюдать развитие окольного кровообращения у собак после тотального иссечения  у них почти всех крупных артерий  конечностей. Только в одном опыте среди многих такое вмешательство на сосудах привело к гангрене. Кошки могут жить многие месяцы после иссечения значительной части задней полой вены, и даже одновременная перевязка обеих полых вен не приводит к гибели животного (на основе опытов А.С. Султанова).

  Нарушение кровотока в основных магистралях  приводит к перестройке сосудистых анастомозов и, таким образом, к  развитию окольного кровообращения. Известны случаи облитерации аорты, крупных ее ветвей, облитерации венечных артерий сердца в самом их начале, запустение на значительном расстоянии нижней полой вены у человека. Указанные  дефекты чаще обнаруживались случайно на секции, не давая о себе знать  при жизни больного. Роль эксперимента в изучении проблемы коллатерального  кровообращения весьма важна, но не менее  важным в раскрытии всех закономерностей  этих процессов является клиническая  казуистика, научное значение которой  так высоко ценил И.П. Павлов и  чего не учитывали многие авторы экспериментально – морфологических исследований по коллатеральному кровообращению. В результате этого до сих пор  нет конкретных предложений для  медицинской практики, которые бы естественно вытекали  из работ  экспериментального направления. Такому положению способствовало и то, что  коллатерали и их функции изучались  без достаточного учета их нерефлекторных связей, их нервной регуляции.

  Одним из самых актуальных и нерешенных вопросов остается выяснение причин «расхождений» между анатомической  и физиологической достаточностью коллатералей. В.А. Оппель полагал, что  существует три возможности восстановления кровообращения в зависимости от анатомического развития и функциональной достаточности коллатералей.

1. Анастомозы достаточно широки, чтобы полностью обеспечить окольное кровоснабжение тканей при нарушении кровотока в основных магистралях. В таком случае коллатерали следует считать достаточными и анатомически, и функционально.
2. Анастомозы слабо развиты или отсутствуют совсем. Тогда окольное кровообращение становится невозможным. В таком случае коллатерали следует считать и анатомически, и функционально недостаточными.
3. Анастомозы существуют, но перевязка основных сосудов вызывает расстройство кровообращения. Следовательно, коллатеральное кровообращение не обеспечивается. Такие анастомозы следует считать анатомически достаточными, и функционально недостаточными.

  Однако  такая классификация только констатирует различие явлений, не объясняя их причин. Профессор В.А. Оппель не принимает  во внимание так называемый нервный  фактор, то есть иннервацию сосудов.

  Всякое  экспериментальное вмешательство  на сосуде у животных или операция на сосуде у человека есть одновременная  травма нервного аппарата его стенки. Механизму нервной регуляции  кровообращения наносится несомненный  урон. Но все же, животные в большинстве  случаев справлялись с причиненной  им травмой, и кровообращение у них  восстанавливалось. Это можно объяснить  высокой степенью приспособляемости  сердечно-сосудистой системы животных и действием компенсаторных механизмов ее нервной регуляции.

  С другой стороны, имеется немало примеров того, как, несмотря на наличие развившихся  анастомозов, кровоснабжение тканей не восстанавливается, и наступает  их гибель.

  В опытах И.Д. Лев (1949-1952) иссечение артерии  на задних и передних конечностях  у собак с одновременным нарушением афферентной иннервации их тканей нередко  приводило к гангрене конечности, несмотря на значительное расширении коллатералей.

  В.В. Гинзбург показал, что при облитерирующем эндартериите развивается богатейшее коллатеральное русло, во много раз  превышающее просвет облитерирующих сосудов. Однако, несмотря на наличие  коллатералей, в полной мере развившихся, кровоснабжение тканей резко нарушается, наступает гангрена. Восстановлению кровообращения в этих случаях мешает не отсутствие анастомозов, а выпадения нервных влияний, нарушение трофики тканей, их обмена веществ.

  Жизнь тканей зависит не только от васкуляризации их, но также, что главное, от их нервной  регуляции, от целостности всех звеньев  их иннервации. Следует строго различать  понятия анатомической и функциональной достаточности сосудистых анастомозов. Первая не всегда совпадает со второй. Решающим критерием в оценке жизненного значения коллатералей являются физиологическое  и морфологическое состояния  тканей, оказавшихся в условиях окольного  кровоснабжения. Только эти показатели могут служить действительными  доказательствами истинного значения разных коллатералей. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  3. Анастомозы артерий и вен ноги.

1. Анастомозы ветвей наружной подвздошной артерий.

  Основными источниками кровоснабжения нижней конечности, включая тазовый пояс, а также внутренности таза, являются общие подвздошные артерии, aa. iliacae communes, которые происходят в результате бифуркации брюшной части аорты. Каждая из общих подвздошных артерий делится на наружную и внутреннюю, aa. iliaca externa et iliaca interna s. hypogastrica. Последняя служит главным сосудом, приносящая кровь к внутренностям таза, промежности, срамной и ягодичной областям.

  Прямым  источником питания свободного отдела нижней конечности является наружная подвздошная артерия, нижней пупартовой связки, именуемая бедренной, a. femoralis. Бедренная артерия, отдав от себя самую крупную ветвь,- глубокую артерию бедра, a. profunda femoris, следует далее через бедренно-подколенный канал в подколенную ямку, где она уже называется подколенной артерией, a. poplitea. По существу кровоснабжение самого бедра обеспечивает глубокая артерия бедра со своими ветвями.

    Наружная подвздошная артерия отдает от себя a. epigastrica inferior, которые сообщаются с артериями, происходящими из других источников. При нарушении кровотока в наружной подвздошной артерии в любом ее участке от начала до уровня отхождения указанных выше ветвей кровь на конечность может поступать по внутренней подвздошной артерии посредством различных анастомозов.

  Так, a. circumflexa ilium profunda анастомозирует с ветвью внутренней подвздошной артерии, a. iliolumbalis, идущей к подвздошной мышце, m. iliacus. Этот анастомоз образуется у внутреннего края гребня подвздошной кости довольно поверхностно, между указанной выше мышцей и ее фасцией. Весьма существенной значение в таких случаях имеют также анастомозы и других ветвей внутренней подвздошной артерии, a. obturatoria, pudenda interna, glutaea superior et inferior (рис. 3).

  Необходимо  иметь в виду, что восходящие веточки  a. iliolumbalis в толще задней брюшной стенки анастомозируют с разветвлениями поясничных артерий. Эти соединения образуют длинные окольные пути, сообщающие брюшную часть аорты с a. iliolumbalis и, тем самым, с a. circumflexa ilium profunda. Посредством этих путей кровь из брюшной части аорты может направляться на бедро в обход наружной подвздошной артерии.

  Следует упомянуть, что a. circumflexa ilium profunda анастомозирует с глубокой и краниальной ветвями а. glutaea superior. Практический интерес иногда представляет анастомоз между r. obturatorius (из r. pubicus нижней надчревной артерии) с соответствующей ветвью из запирательной артерии, r. pubicus a. obturatoria. В 30% случаев этот анастомоз хорошо важен. При стенозе или перевязках наружной подвздошной артерии этот анастомоз, когда достаточно развит, может играть существенную роль. В периферический отдел a. iliaca externa кровь может поступать из грудной части аорты посредством анастомозов a. epigastrica inferior.

     А. epigastrica inferior, располагаясь во влагалище прямой мышцы живота, своими боковыми веточками анастомозирет также и с разветвлениями межреберных и поясничных артерий. И те и другие анастомозы соединяют a. epigastrica inferior как с грудной, так и с брюшной частью аорты, они могут служить коллатеральными путями кровотока на нижнюю конечность при нарушениях кровообращения в a. iliaca externa или даже в a. iliaca communis.

  Можно считать, что периферический отдел  a. iliaca externa посредством анастомозов своих ветвей  a. circumflexa ilium profunda и а. epigastrica inferior имеет богатые возможности получать кровь не только из a. iliaca communis, непосредственным продолжением которой она является, но и из других крупных артериальных источников, таких как грудная и брюшная части аорты, посредством анастомозов с их ветвями.  
 
 

   3.2.Анастомозы ветвей  внутренней подвздошной  артерии.  

  Анастомозы  внутренней подвздошной артерии, или  подчревной артерии, делятся на внутрисистемные  и межсистемные. Первая группа анастомозов  – внутрисистемные – представляет соединения собственных ветвей a. hypogastrica между собой. Ветви подчревной артерии делятся на париетальные, идущие к стенкам таза, и висцеральные – к его внутренностям.

  К анастомозам между париетальными  ветвями относятся: 1. Соединения между ветвями a. glutaea superior et a. glutaea inferior; 2. анастомозы a. glutaea superior et a. sacralis lateralis. При этом веточки последней, вступающие через передние крестцовые отверстия в крестцовый канал, выходят затем оттуда через задние крестцовые отверстия на дорзальную поверхность крестца, где и анастомозируют с разветвлениями верхней ягодичной артерии; 3. Анастомозы в толще мышц верхнего отдела бедра между глубокой ветвью a. obturatoria и веточками  glutaea inferior, и 4. Анастомозы в полости таза между ветвями a. obturatoria и a. iliombalis в области подвздошной ямы, fossa iliaca.