Анастомозы

  По  соседству с суставом залегает ряд  синовиальных сумок; некоторые из них  сообщаются с суставом. На передней поверхности надколенника встречаются  сумки, число которых может доходить до трех: под кожей — bursa prepatellaris subcutanea, глубже под фасцией — bursa subfascialis prepatellaris, наконец, под апоневротическим растяжением m. quadricipitis — bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и  большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda.

  В задней области сустава сумки  встречаются под местами прикрепления почти всех мышц.

  В коленном суставе возможны движения: сгибание, разгибание, вращение. По своему характеру он представляет собой  мыщелковый сустав. При разгибании мениски сжимаются, ligg. collateralia et cruciata сильно натягиваются, и голень вместе с бедром превращается в одно неподвижное  целое. При сгибании мениски расправляются, a ligg. collateralia благодаря сближению  их точек прикрепления расслабляются, вследствие чего при согнутом колене появляется возможность вращения вокруг вертикальной оси. При вращении голени внутрь крестообразные связки затормаживают движение. При вращении кнаружи крестообразные связки, наоборот, расслабляются. Ограничение движения в этом случае происходит за счет боковых связок. Устройство и расположение связок коленного сустава у человека способствует длительному пребыванию его в вертикальном положении. (У обезьян же связки коленного сустава, наоборот, затрудняют вертикальное положение и облегчают сидение «на корточках»).

  Коленный сустав получает питание из rete articulare, которая образована аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus ihferiores medialis et lateralis, a. genus media (из a. poplitea), a. geniis descendens (из a. femoralis), aa. recurrentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior). Венозный отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности — vv. tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici poplitei. Иннервируется капсула сустава из nn. tibialis et peroneus communis. 

3. Голеностопный сустав.

  Голеностопный   сустав   представляет   собой   сложное    анатомическое образование,  состоящее  из  костной  основы   и   связочного   аппарата   с проходящими вокруг него сосудами, нервами и  сухожилиями.  В функциональном отношении голеностопный сустав сочетает функции  опоры  и перемещения  веса человека.  Поэтому  особенно  большое  значение   для   нормальной   функции голеностопного сустава имеет прочность и  целостность его  суставного  хряща, костных и связочных элементов  и сохранение правильной нагрузки.

  Костную  основу  голеностопного  сустава  составляют  дистальные   концы  большеберцовой и малоберцовой  костей  и  блок  таранной  кости.  Дистальные

концы берцовых костей образуют вилку —  гнездо голеностопного  сустава,  куда входит  блок  таранной  кости.  В  вилке  голеностопного  сустава  различают

наружную  лодыжку, образующуюся  из  дистального  конца  малоберцовой  кости, дистальную суставную поверхность большеберцовой кости и внутреннюю  лодыжку, образующуюся из дистального эпифиза большеберцовой кости.

  Наружная  лодыжка (tnalleolus lateralis)  в  2  раза  больше  внутренней, имеет передний и задний края, наружную и внутреннюю поверхности. По  заднему краю наружной лодыжки проходит бороздка, где расположены сухожилия  короткой и длинной малоберцовых мышц (m. peroneus longus, m. peroneus brevis).

  Наружная  поверхность лодыжки шероховатая  и  служит  местом  прикрепления фасции и наружных боковых связок голеностопного сустава.

  Внутренняя  поверхность  лодыжки  имеет  треугольную  площадку,  покрытую гиалиновым  хрящом.  Эта  площадка  вместе  с  наружной  поверхностью  блока  таранной кости образует наружную боковую  щель голеностопного сустава.

  На  наружной поверхности дистального  эпифиза большеберцовой кости имеется  углубление—малоберцовая вырезка  (incisura  fibularis),  ограниченная  двумя  бугорками— передним и задним, которые  образуются  разделением  и  утолщением межкостного гребня болыпеберцовой кости. Величина этих бугорков,  глубина  и направление  вырезки  варьируют,  но  на  обеих  конечностях  они   выражены одинаково. Это  необходимо учитывать при  диагностике  разрывов  межберцового синдесмоза.

  В малоберцовую вырезку большеберцовой  кости  частично  входит  наружная лодыжка, которая  прочно  удерживается  связками,  прикрепляющимися  ко  дну вырезки и ее  переднему  и  заднему  бугоркам.  Это  образование  называется межберцовым синдесмозом  [syndesmosis  tibiofibularis].  Оно  имеет  большое значение для стабилизации и нормальной функции голеностопного сустава.

  Дистальная  суставная поверхность нижнего  эпифиза  большеберцовой  кости (facies articularis inferior) образует арку, с  внутренней  стороны  которой расположен  отросток—внутренняя  лодыжка.  Передний  и  задний  края  нижней суставной  поверхности  большеберцовой  кости  имеют  выпячивания.

  Задний  край дистального эпифиза большеберцовой  кости  в  3  раза  больше переднего  и занимает значительную  часть  суставной  поверхности.  Суставная  поверхность  нижнего  эпифиза  большеберцовой  кости  суживается  кзади.  По середине суставной  поверхности  дистального  эпифиза  большеберцовой  кости проходит небольшой гребень, который  делит  ее  на  меньшую  (медиальную)  и большую (латеральную) части. Этот гребень соответствует  бороздке  на  блоке таранной кости  и  при  сгибании  и  разгибании  определяет  направление  его  движения.

  Внутренняя  лодыжка (malleolus  medialis)  состоит  из  двух  бугорков   - большого  переднего  и  меньшего  заднего,  разделенных  ямкой.  Внутренняя, внесуставная поверхность внутренней лодыжки шероховата. К ней  прикрепляются  фасция и дельтовидная  связка.  Наружная  суставная  поверхность  внутренней лодыжки покрыта гиалиновым хрящом и образует  вместе  с  внутренней  боковой поверхностью блока таранной кости  внутреннюю  боковую  щель  голеностопного сустава.

  Наружная  лодыжка образует с  дистальным  эпифизом  большеберцовой  кости  угол 88—110°, внутренняя лодыжка - угол  105—120°.  Ось  внутренней  лодыжки  образуется осью голеностопного сустава  угол в 30°.

  Гистологическое  исследование  костной  структуры  вилки  голеностопного сустава показывает (А. Е. Трофимов), что  ход  костных  балок  соответствует контурам  вилки  голеностопного  сустава.  Это  значительно  увеличивает  ее прочность.

  Таранная  кость (talus) расположена  между  голенью  и  пяточной  костью, кость состоит  из тела (corpus tali), блока (trochlea tali) и  шейки  (collumlali) с головкой (caput tali). Блок  таранной  кости  соединяется  с вилкой голеностопного сустава. Его верхняя поверхность  выпуклая; по ее  середине  и сагиттальной плоскости проходит небольшая  бороздка,  которая  соответствует гребню на дистальной суставной  поверхности  большеберцовой  кости.  Спереди  блок таранной кости шире, чем сзади, и переходит в шейку с  головкой,  сзади — в задний отросток, разделенный  на  два  бугорка  бороздкой,  где  проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца (in. flexor  hallucis  longus). Наблюдаются вариации в размерах ширины голеностопного сустава, высоты  блока таранной кости и ширины лодыжек.

  Г. Л. Михайловым введено понятие индекса  ширины голеностопного  сустава, который  определяется следующим соотношением: ширина голеностопного сустава х 100 / передне-задний размер. Им  также введено   понятие   индекса   внутренней   лодыжки,   который определяется соотношением: ширина  внутренней лодыжки х 100 / высота внутренней лодыжки. И. С. Шидловский ввел понятие индекса блока таранной кости: ширина блока таранной кости х 100 / длина блока.

  Имеется  связь  между  шириной  голеностопного  сустава,  высотой  блока таранной  кости  и  шириной  лодыжек,   т.   е.   между   индексами   ширины голеностопного сустава, блока  таранной кости и ширины внутренней лодыжки.  У людей с широким  и коротким голеностопным суставом обычно  бывают  длинные  и узкие  лодыжки и высокий блок таранной кости;  у  людей  с  длинным  и  узким голеностопным суставом — широкие и короткие лодыжки  и низкий  блок  таранной кости.

  Подобная  связь подтверждается определениями,  произведенными  в  ЦИТО  у больных  с повреждениями голеностопного сустава.  Большинство  больных  имели длинный и узкий голеностопный  сустав, низкий и плоский блок  таранной  кости и  короткие  широкие  внутренние  лодыжки.  У   этих   больных   наблюдалась  пронационная установка стопы с  небольшим объемом движения в  суставе.  Такие больные подвержены более частым переломам. Это соответствует  данным  И.  С. Шидловского, Г. А. Михайлова  и др.

  Костные элементы, составляющие голеностопный  сустав, прочно удерживаются друг с  другом,  посредством  мощных  связок,  подразделяющихся  на  связки межберцового  синдесмоза,  связки  наружной  и  внутренней  боковых   сторон голеностопного сустава.

  Связки  межберцового синдесмоза состоят из межкостной (Hg.  interosseus), передней нижней межберцовой (lig. tibio fibularae anterius),  задней  нижней межберцовой  (lig.   tibio   fibularae   posterius)   и   поперечной   (lig. transversus). Межкостная связка представляет собой короткие косые волокна  и является продолжением межкостной мембраны, прочно связывая берцовые кости.

  Передняя  нижняя  межберцовая  связка  расположена  спереди  межберцового синдесмоза.  Прикрепляется  к   переднему   бугорку   малоберцовой   вырезки  большеберцовой кости и к  наружной  лодыжке.  Связка  ограничивает  вращение малоберцовой кости кнаружи. Задняя  нижняя  межберцовая  связка  расположена сзади межберцового синдесмоза. Прикрепляется к заднему  бугорку  малоберцовой вырезки большеберцовой кости и наружной лодыжке. Эта  связка  служит  как  бы продолжением  суставной  площадки  большеберцовой  кости  и   при   движении соприкасается с блоком таранной кости. Связка препятствует вращению малоберцовой кости внутрь.

    Поперечная связка — глубокая  часть предыдущей связки. Ее волокна  идут от верхней части заднего  бугорка малоберцовой вырезки   большеберцовой  кости  к задней  поверхности  малоберцовой  кости.  Она   также   является   как   бы продолжением  суставной   поверхности  большеберцовой  кости  и  препятствует вращению  малоберцовой кости внутрь.

  Наружные  боковые связки  составляют передняя таранно-малоберцовая  (lig. talofibularae anterius),  пяточно-малоберцовая  (lig.  calcaneofibularae)  и задняя таранно-малоберцовая (lig. talofibularae posterius) связки. Передняя  таранно-малоберцовая  связка  самая  слабая,   начинается   от переднего края наружной лодыжки  и прикрепляется к таранной кости. Пяточно-малоберцовая связка представляет собой уплощенный  широкий  тяж, прикрепленный к переднему краю и верхушке  наружной  лодыжки  и  к  пяточной кости.

  Задняя  таранно-малоберцовая связка  прикрепляется  к  наружному  бугорку заднего  отростка блока таранной  кости  и  к  наружной  лодыжке.  Это  самая мощная из наружных боковых  связок голеностопного сустава. При  травме  почти не разрывается  и  удерживает  дистальный  конец  наружной  лодыжки,  который смещается  вместе с таранной костью.

  Внутренняя  боковая связка голеностопного сустава, или дельтовидная (lig. deltoideum), является  самой  мощной  связкой  сустава.  Эта  связка  играет большую  роль   в   осуществлении   стабилизации   голеностопного   сустава. Дельтовидная связка начинается  от  внутренней  лодыжки  и  прикрепляется  к  костям предплюсны— пяточной, таранной и ладьевидной.

  В дельтовидной связке различают  переднюю  таранно-большеберцовую (parstibiotalaris anterior),  пяточно-большеберцовую  (parstibiocalcanearis) и заднюю таранно-большеберцовую (pars tibiotalaris posterior) части.  Передняя таранно-большеберцовая  часть  начинается  от  передней   части   внутренней лодыжки, частично прикрепляется к шейке таранной  кости;  затем  ее  волокна перекидываются  через   таранно-ладьевидный   сустав   и   прикрепляются   к ладьевидной  кости.  Пяточно-большеберцовая  часть  начинается  от  середины внутренней лодыжки и прикрепляется  к  пяточной  кости  у  ее  sustentaculum talarae. Этот  пучок  дельтовидной  связки  самый  мощный.  Задняя  таранно-большеберцовая  часть  идет  от  задней  поверхности  внутренней  лодыжки  к внутреннему бугру  заднего отростка таранной кости.

  Кровоснабжение  голеностопного  сустава  осуществляется   ветвями   трех артерий:   передней   большеберцовой   (a.   tibialis   anterior),    задней большеберцовой  (a.  tibialis  posterior)   и   малоберцовой   (a.   Peronea fibularis). Эти артерии  имеют ответвления, которые образуют сосудистые  сети в области лодыжек (retc malleolare mediate, rete  malleolarae  laterale),  а также в области связок и  капсулы голеностопного сустава. Ток  крови из костных элементов голеностопного сустава  происходит  через внутрикостные  вены и вены надкостницы.