Медицинское страхование в экономике

     Различия между двумя описанными типами страхования очень существенны. При страховании платы за услуги медикам оплачивается конкретная стоимость услуг, которые реально предоставляются нуждающимся в них пациентам. При страховании "управляемых услуг" их производители получают только установленную сумму денег на каждого застрахованного пациента, невзирая на то будут ли предоставлены пациенту дополнительные услуги сверх этой суммы или нет. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении пациентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором - они скорее будут отговаривать пациентов от назначения им новых процедур, по крайней мере, вряд ли назначат их более чем необходимо для достижения удовлетворительного самочувствия.

Медицинское страхование аналогично другим видам  страхования. Страховая компания рискует, так как человек, который платит взнос, страхуясь от определенных видов  риска (таких, как риск заболеть и  столкнуться с необходимостью дорогостоящего лечения), может действительно заболеть и потребовать предоставления этих услуг. Человек, покупающий страховку, напротив, рискует, что ему не понадобятся  услуги на уплаченную сумму. Когда большая  группа людей покупает страховку  у одной и той же компании или  медицинского учреждения, она формирует "фонд риска". Расходы на предоставление медицинских услуг, которые трудно предвидеть заранее для отдельного пациента, легче оценить для группы людей.

     В течение последних 5-10 лет делались энергичные попытки охватить больше людей планами страхования "управляемых услуг", чем традиционным страхованием платы за услуги. Основная причина этого - желание снизить затраты на медицинские услуги или, по меньшей мере, замедлить рост расходов на здравоохранение. Этот рост связан со многими факторами, один из которых - быстрое увеличение доли населения старше 65 лет, а пожилые люди больше, чем молодые, нуждаются в медицинских услугах. В обществе все больше укрепляется мнение, подтверждаемое и результатами исследований, что система оплаты услуг является одним из факторов, стимулирующих расходы на здравоохранение. Так как при этой системе производителям медицинских услуг (больницам, врачам и пр.) выгодно увеличивать их количество, общие расходы растут.

 

  

 

 

 

 

 

2.2.2 Правительство

 

 

      Правительство США в настоящее время сплачивает более 40% расходов на здравоохранение в стране. Правительство оплачивает расходы на здравоохранение через две основные программы - "Медикэйд" и "Медикэр". В соответствии с программой "Медикэр" осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные нарушения здоровья, такие как, например, заболевания почек. Программа "Медикэр" частично финансируется через особый налог на всех работников, определенную долю которого они платят сами, другую же - работодатель. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Другая часть

"Медикэр" финансируется из общих поступлений подоходного налога.

     Программа "Медикэйд" предусматривает страхование нуждающихся американцев, преимущественно женщин и детей из бедных семей. Кроме того, в рамках этой программы оплачивается пребывание в домах престарелых тех, кто требует постоянного ухода и не может обходиться без ежедневной посторонней помощи. Пребывание в домах престарелых обходится очень дорого (до 100 долл. в день), поэтому у большинства нуждающихся в этом людей своих сбережений на эти цели не хватает. Из двух основных групп населения, охваченных действием "Медикэйд", пациенты домов престарелых требуют наиболее дорогостоящих услуг. Поэтому на них уходит большая часть денег по программе "Меднкэйд" в ущерб группе малоимущих.

     Программа "Медикэйд" финансируется и федеральным правительством, и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает свою долю расходов по "Медикэйд" из поступлений от общего налога (не специального). Это составляет приблизительно половину всех расходов. Остальное оплачивает правительство каждого штата. Чтобы получать деньги на "Медикэйд" от федерального правительства, администрации штатов должны соблюдать множество правил, законов и требований. Эта политика изменилась после того, как Конгресс в 1966 г. принял закон, реформирующий систему социального обеспечения в США. Теперь каждый штат должен представить федеральному правительству план предоставления медицинских услуг группам населения, охваченным "Медикэйд". После утверждения этого плана штат может использовать федеральные деньги, а также собственные доходы для финансирования медицинских услуг. Программа "Медикэйд" варьируется от штата к штату в зависимости от того, кому конкретно она здесь предназначена, какие услуги оплачивает и от многого другого. Все это делает данную программу весьма сложной.

2.2.3 Финансирование сети охраны здоровья

 

 

     Как уже отмечалось, большинство американцев страхуется там, где работает. Роль правительства в финансировании услуг здравоохранения состоит в обеспечении сети охраны здоровья для неработающих или для тех, кто, даже работая, не может перешагнуть порог бедности. Люди, застрахованные по этим программам, в основном находятся в том возрасте, когда они уже не в состоянии работать. Это также семьи с маленькими детьми, обычно неполные, когда единственный глава семьи вынужден сидеть дома и ухаживать за ребенком.

Однако есть много американцев, не охваченных никакими видами страхования. Многие из них работают, но их наниматели не обеспечивают их медицинской  страховкой. В то же время эти  люди слишком молоды, чтобы соответствовать  требованиям "Медикэр", в то же время они не относятся к категории необеспеченных и на них не распространяется программа "Медикэйд". По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн чел. (8-20% населения). Это составляет предмет большой озабоченности, так как часть этих людей болеет и не может платить за лечение, а если необходимое лечение отложено, то в конечном итоге расходы на медицинские услуги возрастут. Кроме того, если больница или врач будут обслуживать много незастрахованных пациентов, то в конце концов они обанкротятся.

     Ранее было отмечено, что частные работодатели все большее предпочтение отдают страхованию "управляемых услуг", главным образом с целью контроля над расходами. Правительственные программы также переходят к "управляемым" медицинским услугам. Во многих штатах бедных получателей "Медикэйд" (но не обязательно обитателей домов престарелых) преимущественно страхуют по планам "управляемых услуг" "Медикэйд", а не по старой системе платы за услуги. Сторонники системы "управляемых услуг" "Медикэйд" утверждают, что эта политика позволяет снижать расходы, контролируя объем предоставляемых услуг и сокращая административные затраты.

 

 

 

 

 

    

 

 

 

 

 

2.2.4 Платежи "из своего кармана"

 

 

     По вышесказанному можно отметить, что большая часть затрат на медицинские услуги в США покрывается за счет индивидуального медицинского страхования, которое оплачивается работодателями, а также за счет правительства. Но граждане все равно оплачивают значительную часть счетов за медицинские услуги: около 20% от общей суммы (164 млрд долл. в 1994 г.).

     Большая часть этих затрат идет на покрытие совместного страхования, совместных платежей и отчислений, требуемых страховыми компаниями и программой "Медикэр". Считается, что эти платежи служат механизмом снижения расходов, так как, если работникам надо оплачивать часть счетов самим, они будут меньше обращаться за медицинскими услугами. Во многих случаях, при том, что часть месячного страхового взноса оплачивается работодателем, работники сами платят оставшуюся часть.

     Кроме того, что людей заставляют оплачивать часть своей страховки, чтобы снизить спрос на услуги, они также платят за услуги, которые не охватываются страховыми полисами. Это большинство услуг, которые предоставляются не врачами (за исключением тех, которые назначаются врачами): услуги, предлагаемые представителями альтернативной медицины (хиропрактиками , натуропатами и пр.), услуги медсестер, физиотерапевтов и другие, обычно не оплачиваемые страховыми компаниями и государством (опять же если это не было специально предписано врачом).[5]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

 

 

     В данной курсовой работе выполнена следующая цель: изучена сущность и структуры обязательного и дополнительного медицинского страхования в РФ, Канады и США.

Так же решены такие задачи, как:

1. Рассмотрены основные аспекты ОМС в Российской Федерации, такие как: его сущность и основные элементы- ОМС в стране является всеобщим для населения страны. Оно осуществляется за счет двух основных финансовых источников. Первый источник - это ассигнования из государственного бюджета. Вторым источником являются страховые взносы работодателей (всех форм собственности) за своих работников. ОМС осуществляется на основе договорных отношений между субъектами данного вида страхования;
2. 2. Изучены особенности ОМС в нашей стране: рассматривая итоги развития системы обязательного медицинского страхования за последние 2 года, необходимо отметить выраженную положительную динамику по всем основным направлениям ее деятельности.
3. Изучена организация работы Федерального фонда обязательного медицинского страхования: ФФОМС является самостоятельным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Основными его задачами являются: финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь средств ОМС; обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС; создание условий для выравнивания объема и повышения качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на территории страны в рамках базовой программы ОМС; аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности ОМС. Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом - управлением и постоянно действующим исполнительным органом - Директором, который назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ.
4. Изучен 2-й уровень организации обязательного медицинского страхования, который представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются Верховными Советами республик в составе  Российской Федерации и правительствами  республик в составе Российской Федерации, Советами народных депутатов  автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и  Санкт-Петербурга и соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.[2]   

   Этот  уровень – основной в системе,  поскольку именно территориальными  фондами осуществляется сбор, аккумулирование  и распределение финансовых средств  ОМС. Территориальные ФОМС создаются  на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными  некоммерческими финансово-кредитными  учреждениями и подотчетны соответствующим  органам представительной и исполнительной  власти. Финансовые средства ТФОМС  находятся в государственной  собственности, не входят в  состав бюджетов, других фондов  и не подлежат изъятию. Они  образуются за счет:

• части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения;
• средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения.

5. Изучены системы здравоохранения США и Канады.

 Специфика медицинской отрасли  Канады состоит в значительной  децентрализации системы здравоохранения:  провинции и районы сами планируют,  финансируют и оценивают медицинское  обеспечение на всех уровнях,  а правительство определяет направление  и решает медицинские вопросы  общенационального порядка. Медицинское обслуживание финансируется через общее налогообложение (федеральный, региональный, подоходный налоги граждан и налоги, выплачиваемые предприятиями), страховые взносы и оплату наличными.

         В США индивидуальное страхование почти полностью осуществляется через предоставление страховых пособий по месту работы. Большинство американских трудящихся кроме заработной платы получают разнообразные пособия, которые могут быть разными у работников как одной фирмы, так и разных фирм. Виды и размеры таких пособий, предоставляемых разными работодателями, могут существенно различаться.

Кроме медицинского страхования, существуют пособия работникам в случае потери ими трудоспособности (т.е. наступления  инвалидности), страхование жизни (пособие  получает семья, если работник умирает  до определенного возраста) и пр. Страхование от болезней - это наиболее распространенный вид страхования  по месту работы, однако наниматели вовсе не обязаны его предоставлять. Не все американские трудящиеся, даже занятые полный рабочий день, получают такую страховку на работе. Все  же наиболее крупные работодатели предоставляют этого рода страхование.

6. Изучены проблемы финансирования здравоохранения в Росси

     Анализ данных Федерального фонда ОМС о поступлении страховых платежей

2002 году  свидетельствует о значительной  дифференциации в финансовом  обеспечении населения субъектов  Федерации средствами ОМС в  рублях на одного жителя: максимум - 5055,9 руб., минимум - 221,5 руб., при средним  показателе по России - 926,3 руб.  Еще большая дифференциация в  финансовом обеспечении средствами  ОМС неработающего населения  страны максимум - 2500 руб. на одного  человека в год и минимум  4,4 руб. – год28.

      Недостаточное поступление финансовых ресурсов в систему ОМС (по некоторым оценкам Базовая программа ОМС финансируется в различных субъектах Федерации на 55-70%) приводит к дисбалансу экономических возможностей при формировании Базовой программы ОМС по ее финансированию, что, в свою очередь, ведет к росту неформальных платежей населения.