Медицинское страхование в экономике

 

• направляет в страховые медицинские  организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую  организацию за выдачей им полисов  обязательного медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования;
• получает сведения от территориальных органов Пенсионного фонда Российской Федерации об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения;
• принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;
• предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению;
• поручает проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи;
• участвует в установлении тарифов на оплату медицинской помощи;
• рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации; осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;
• ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию;
• осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности территориального фонда;
• в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещает заказы и заключает государственные контракты, а также иные гражданско-правовые договоры на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для обеспечения нужд территориального фонда;
• при нарушении условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи налагает штраф в размере 10 % от суммы средств, перечисленных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения, при нарушении установленных договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах страховой медицинской организацией, а также сведений об изменении этих данных налагает штраф в размере трех тысяч рублей;
• осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации.

     В целом, и Федеральный, и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ , реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

     3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС.[1]

     Порядок сбора страховых взносов  на обязательное медицинское  страхование разрабатывается Правительством  Российской Федерации и утверждается  Верховным Советом Российской  Федерации.[2]

 

1.2. Источники финансирования системы здравоохранения. Смешанная система финансирования здравоохранения

 

 

     В соответствии с Законом  «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» к источникам финансовых ресурсов системы здравоохранения относятся:

• средства федерального бюджета, бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов территорий;
• средства предприятий, организаций, учреждений и других хозяйствующих субъектов (ДМС);
• личные средства граждан; в том числе по добровольному медицинскому страхованию;
• безвозмездные благотворительные взносы и пожертвования;
• кредиты банков и других кредитно-финансовых учреждений.[3]

     Всё, что перечислено, относится к внешним источникам финансирования здравоохранения. Однако сегодня ЛПУ заняты поиском и внутренних финансовых источников. К последним можно отнести:

• доход, полученный от платной медицинской деятельности;
• экономию финансовых ресурсов;
• продажу «ноу-хау», методов лечения, обучающих программ и т. п.;
• арендную плату, если аренда разрешена вышестоящим органом управления;
• накопленные резервные средства (например, резервный фонд, который создаётся в условиях развития платной медицинской помощи).[3]

     Всё это формирует механизм смешанного бюджетно-страхового финансирования   медицинской помощи населению.

     Очень важно, что бюджетные средства, не израсходованные в истёкшем году, изъятию не подлежат и при утверждении новых ассигнований на следующий год не учитываются.

Финансовые  средства государственной системы  ОМС формируются за счёт отчислений страхователей на эти цели.

     Всё сказанное можно представить в виде схемы, представленной на рис. 2

     На основании рис. 2 можно сделать вывод, в настоящее время сложилась многоканальная система финансирования ЛПУ, однако главными источниками являются бюджетные средства и средства ОМС.[3]

     Формирование доходов системы ОМС в 2006г. осуществлялось как за счёт собственных доходов системы в виде налогов и страховых взносов на ОМС неработающего населения, так и за счет поступлений средств из федерального бюджета на финансирование расходов по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и мероприятий в рамках приоритетного национального проекта в сфере здоровья.[5]

     Финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области здоровья населения: для субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию (ОМС); финансирования целевых программ, утверждённых органами исполнительной власти; финансирования программ по обеспечению профессиональной подготовки кадров; финансирования научных исследований в области медицины и здравоохранения; оплаты особо дорогих видов медпомощи; развития материально-технической базы учреждений здравоохранения.

     В целом ОМС 2006 г. поступило 361,3 млдр. руб. (в том числе в ФОМС – 125,5 млрд. руб. больше, чем в 2005 г.[10]

     Анализируя динамику поступлений финансовых средств в систему ОМС в 2001-2006 гг., можно отметить, что темпы роста составили 327,7 %, или поступления возросли более чем в 4 раза (с учетом средств федерального бюджета). Положительно оценивая деятельность территориальных фондов ОМС по администрированию взносов на ОМС неработающего населения, следует отметить, что в 2001 г. к сумме налоговых поступлений, а в 2006 г. увеличилось до 70,2% (рисунок 3).

      В 2006 г. в структуре поступлений в ФОМС и ТФОМС финансовые средства составили:

• 44,7 (161,3 млдр. руб. ) – налоги, подлежащие зачислению в бюджеты фондов ОМС в соответствии с налоговым законодательством ( 2005г. – 43,0 % - 119,5 млдр. руб.);
• 31,2 (113,2 млдр. руб. ) – страховые взносы на ОМС неработающего населения, поступающие в территориальные фонды ( включая недоимку, пени) ( 2005г. – 33,0 – 91,7 млдр. руб.);
• 19,4 % (69,7 млдр. руб.) – средства федерального бюджета ( на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС, на обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, на ОМС неработающего населения ( детей), на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров, на денежные выплаты участковым врачам, врачам общей практики и мед. сестрам, на дополнительную диспансеризацию граждан, работающих в бюджетной сфере) ( 2005г. – 18,5% - 51,3 млрд. руб. – на обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, на ОМС неработающего населения ( детей );
• 4, 7 % ( 17,0 млдр. руб.) – прочие поступления ( 2005г. – 3,9 – 11,0 млдр. руб.) рис.4

     Уплачиваемые налогоплательщиками  суммы единого социального налога  в части, зачисляемой в фонды  ОМС, являются одним из основных  источников финансового обеспечения  системы ОМС.

     Налоговые поступления в 2006 г.  возросли на 41,8 млдр. руб., или на 35,0 % по сравнению с 2005 г.

     Исполнение бюджетов ТФОМС по  поступлению единого социального  налога в 2006г. в среднем по  Российской Федерации составило  около 103 % (сумма ЕСН, утвержденная в бюджетах ТФОМС, - 96,6 млдр. руб., сумма ЕСН, поступившая в бюджеты ТФОМС, - 93,3 млдр. руб.) ( рис. 5 )

     При этом в 44 субъектах РФ  исполнение бюджета ТФОМС по  поступлению единого социального  налога превысило средний показатель  по РФ.

     В 18 субъектах РФ поступление  единого социального налога составило  менее 100 % от суммы, подлежащей  зачислению в доходы территориальных  фондов ОМС в соответствии  с утвержденными бюджетами на 2006 год. Наиболее низкий уровень поступлений наблюдался в Воронежской области – 84,7%, Республике Коми – 87,1, Республики Мордовии – 82,6 %, Ленинградской области – 87,2.

     В соответствии с заключенным  соглашением по информационному  взаимодействию между ФФОМС и  Федеральной налоговой службой  РФ, по предоставленным ФНС России  данным формы № 4 – НМ, задолженность  налогоплательщиков за  2006 г . составила 51,4 млн. руб., в том числе по единому социальному налогу и начисленным пеням и налоговым санкциям – 20,7 млн. руб. (ФОМС – 2,1 млн. руб., ТФОМС 29,2 млн. руб.), что на 23 % ниже по сравнению с 2005 г. (67,1 млн. руб.).[10]

     В 2006 г. уплата страховых взносов  на ОМС неработающего населения  в субъектах РФ осуществлялась  централизованно (кроме Республики  Ингушетии), и поступления, включая недоимку и пени, составили 113,2 млдр. руб., что больше, чем в 2005 г., на 21,5 млдр. руб., или на 23,4 %.

     В результате проведения ТФОМС  работы по контролю за своевременным  и полным перечислением страховых  взносов на ОМС неработающего  населения плательщикам начислено  пеней и штрафов в сумме  418,7 млн. руб.

     ТФОМС в 2006 г. подано 199 обращений  в арбитражные суды о взыскании  задолженности с плательщиков  страховых взносов на ОМС неработающего  населения.

     В 2006 г. в доходы территориальных  фондов ОМС поступило недоимки  и пеней по страховым взносам  на ОМС неработающего населения  на сумму 633,0 млн. руб., в том  числе 336,1 млн. руб., взысканных  с плательщиков в судебном  порядке.

    По состоянии на 01.01.2007 сумма задолженности плательщиков страховых взносов на ОМС неработающего населения прошлых лет перед ТФОМС уменьшилась в целом по РФ на 28 % по отношению к началу года и составила 18,3 млдр. руб., в то числе пени – 8,7 млдр. руб.[10]

    Объемы средств, перечисленные ФОМС в ТФОМС в виде субсидий на выравнивание условий проведения ОМС, составили 15,9 % (с учетом средств на ДЛО в рамках базовой программы) в среднем по Российской Федерации к доходам ТФОМС. Доля поступлений налогов и страховых взносов в ТФОМС (с учетом субвенций и дотаций ФОМС) по федеральным округам представлена в Таблице 3.

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.3. Финансирование здравоохранения через бюджет

 

 

     Исторически    государственная    система    здравоохранения    являлась преемницей  так называемой  благотворительной медицины,  при которой церковь и государство принимали на себя финансирование медицинской помощи   неимущим   слоям   населения.   Для данной   системы характерны следующие принципы:

1. основным источником финансирования здравоохранения являются государственные налоги;
2. структурами, аккумулирующими финансовые ресурсы здравоохранения, выступают бюджеты различного уровня;
3. преимущественно структурный принцип финансирования медицинской  помощи  (возмещение расходов учреждения  в  целом,  а не оплата отдельных медицинских услуг);
4. медицинские учреждения, как правило, имеют государственный некоммерческий статус и являются исполнителями социального заказа, напрямую подчиняясь государственным финансовым правилам;
5. принцип экономии при использовании ресурсов;
6. централизованное (унитарное) планирование и управление системой;
7. тарифный способ оплаты труда врачей;
8. правила найма и оплаты труда диктуются государством;
9. административный контроль качества оказания медицинской помощи.

   Функционирование государственно-бюджетной системы здравоохранения имеет ряд положительных сторон, поскольку такая система обеспечивает высокую степень социальной защищенности граждан путем установления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, проведения строгого государственного контроля за условиями оказания медицинской помощи. Другими преимуществами этой системы является ее высокая эффективность при воздействии на заболеваемость особо опасными инфекционными заболеваниями, а также в условиях чрезвычайных ситуаций.