Медицинское страхование в экономике

     Истинное экономическое значение здоровья возрастает, если учесть концепцию так называемого полного дохода. Она исходит из того, что такой показатель как ВВП не является идеальным измерителем социального благосостояния, так как он не включает нерыночные товары, в том числе ценность здоровья. Реальная цель экономической активности заключается не только в производстве товаров, а в максимизации социального благосостояния. Так как здоровье является неотъемлемым компонентам общего социального благосостояния, измерение экономических затрат болезни только в терминах упущенного ВВП оставляет за бортом потенциально значительную часть ее влияния на полный доход.

     Вопрос об инвестициях в здоровье стал особенно популярен после опубликования доклада Мирового Банка в 1993 г., посвященному здравоохранению.   В начале 21 века Комиссия по макроэкономике и здоровью, созданная ВОЗ, подчеркнула экономическую важность вложений в здоровье. Здоровье рассматривается не как просто побочный продукт экономического развития, а как один из важных детерминантов экономического развития и снижения бедности. Расходы на здравоохранение  это, прежде всего, инвестиции, которые приносят экономическую отдачу, а не просто как расход/затраты. При этом отношения между здоровьем и экономикой не просто двусторонние, а взаимоусиливающие, то есть обеспечивают большую отдачу от инвестиций определенных средств как в здоровье, так и в экономику по сравнению с инвестициями тех же средств только или в экономику, или в здоровье. Однако для развитых стран это не такой простой

вопрос, так  как уже достигнут определенный уровень здоровья и необходимо понять, какую отдачу принесут дополнительные инвестиции.

     И, наконец, необходимо понимать экономическую сущность альтернативы. С точки зрения экономической теории ограниченность ресурсов приводит к феномену альтернативной стоимости (издержек выбора). Если определенные ресурсы потрачены на одни цели, то они уже не могут быть потрачены на решение других задач, то есть нужно выбирать вариант, наиболее эффективный с точки зрения повышения общего благосостояния. Кроме того, нужно помнить и об упущенной выгоде от принципиально возможных, но не реализованных проектов. Однако на практике этого достаточно трудно добиться, так как нужно проводить анализ вариантов на основе полной и достоверной информации, что требует значительных затрат. [8]

     Основной мотив реформ здравоохранения в 90-е гг.— недостаток государственных средств и необходимость мобилизации ресурсов из других источников. Но  парадокс российской здравоохранительной политики состоит в том, что, с одной стороны, бюджетной медицине нет равных в сдерживании расходов на здравоохранение, с другой стороны, россиянам все время внушают, что средств на здравоохранение не хватает, но при этом выбирают изначально затратный вариант (страхование), игнорируя или даже открыто отрицая относительно менее затратную (бюджетную) систему.

     Под относительно менее затратной имеется ввиду, что такая система обеспечивает равные и относительно более высокие показатели здоровья населения в целом при относительно более низких расходах. В качестве примера можно привести Великобританию и США. Сравнение показателей финансирования здравоохранения и состояния здоровья в этих странах показывает, что хотя  США тратят на здравоохранение почти в два раза больше, чем в Великобритания при значительной доли частных источников финансирования, показатели состояния здоровья в этих странах сопоставимы, а некоторые даже несколько лучше в Великобритании. Например, материнская смертность и Великобритании ниже, чем в США (11 и 14 на 100000 живорожденных в 2000 г., соответственно), а продолжительность здоровой жизни при рождении выше ( 69 лет у мужчин и 72 года у женщин в 2002 году в Великобритании и 67 лет и 71 год, соответственно в США). В последние годы серьезной проблемой общественного здоровья в США стало ожирение, которым страдает почти одна треть населения, как мужчин, так и женщин старше 15 лет. [8]

     Существуют различные подходы к определению доли расходов на здравоохранение с учетом готовности населения его финансировать. Можно установить нормативы минимальных расходов государства с учетом мирового опыта.  Однако важно не только то, сколько средств расходуется, но и с помощью какого механизма финансирования осуществляется перераспределение. В России речь идет о хроническом недофинансировании и о необходимости повышения расходов на здравоохранение, в то время как в развитых странах вопрос стоит о сдерживании роста расходов на здравоохранение. С учетом мировых тенденций, нашей стране необходимо изначально выбирать вариант системы финансирования, который позволит превратить выделяемые средства в эффективную систему оказания качественной медицинской помощи населению, а не просто наращивать расходы на здравоохранение.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.6 Краткий обзор системы ОМС в Томской области

 

     Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее по тексту – Фонд) создано Постановлением Главы Администрации Томской области от 03.06.1993 №182 на основании законодательства Российской Федерации для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Томской области. Учредителем Фонда является Администрация Томской области. [12]

     В числе основных задач Фонда  – обеспечение законодательных  прав граждан в системе ОМС  и обеспечение финансовой устойчивости  системы ОМС. Исходя из установленных  задач, Территориальный фонд выполняет  следующие функции: 

• аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на обязательное мед страхование;
• осуществляет финансирование территориальной программы обязательного мед страхования;
• осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;
• выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного мед страхования;
• осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное мед страхование;
• осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом и другими территориальными фондами.

     Руководство деятельностью Территориального  фонда осуществляется правлением  и его постоянно действующим  исполнительным директором. Состав  правления Фонда в количестве 15 человек утверждается Государственной  Думой Томской области. Контроль за деятельностью Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку фонда. Отчёт о доходах и расходах Территориального фонда, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами законодательной и исполнительной власти.

     Функции страховщика выполняют  только страховые медицинские  организации (СМО). Страхование неработающего населения осуществляется по месту постоянного проживания в СМО, имеющей договор ОМС с администрацией соответствующего муниципального образования. Работающего населения - по месту работы на основании договора ОМС, заключенного с одной из страховых компаний.

     Полис ОМС подлежит замене  в случаях: смены фамилии, смены  постоянного места проживания, смены  места работы, установления неточностей в записях.

     Срок действия полиса ОМС (указан на лицевой стороне полиса):

работающее  население - до окончания действия договора ОМС;

пенсионеры  и дети до 14 лет - продление требуется  только при выезде за пределы Томской  области;

студенты - ежегодное  продление;

прочие неработающие - продление срока действия на 6 месяцев  при предъявлении соответствующих документов.

     Отношения в системе ОМС регулируются:

Правилами ОМС, которые определяют:

• права и обязанности застрахованных граждан;
• взаимоотношения ТТФОМС и страхователя, страхователя и СМО, ТТФОМС и страховщика, страховщика и ЛПУ, ТТФОМС и ЛПУ.

Территориальной программой госгарантий, которая основана на Федеральной программе госгарантий, пересматривается ежегодно и определяет:

• виды медицинской помощи, оплачиваемые из средств ОМС;
• виды медицинской помощи, оплачиваемые за счет средств бюджета;
• виды медицинской помощи, оплачиваемые за счет личных средств граждан;
• условия предоставления медицинской помощи;
• нормативы оказания медицинской помощи;

     Оплата медицинской помощи производится  по тарифам, утвержденным Согласительной  комиссией. Способы оплаты и  порядок расчета определен Положением  о порядке оплаты. Из средств  ОМС финансируются следующие  статьи расходов ЛПУ: 

• заработная плата и начисления на нее;
• питание пациентов;
• медицинские препараты и изделия медицинского назначения;
• мягкий инвентарь.[12]

   Страховые медицинские организации, работающие в городе Томске:

• ООО "СК "Медика-Томск"
• ф-л ЗАО "МАКС-М" в г.Томске
• Томский филиал ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"[12]

  Страховая компания «Медика-Томск» создана в 1994 году, в соответствии с «Законом о медицинском страховании». В 1994 году были получены лицензии на обязательное и добровольное медицинское страхование. В пределах Томской области СК «Медика-Томск» занимает первое место среди страховых компаний по территориальному охвату (более 2/3 территории Томской области, включая 14 районов ТО и города: Томск, Северск, Стрежевой, Колпашево, Асино, Кедровый) и второе место - по числу застрахованных.

     На сегодняшний день единственная  страховая медицинская организация,  занимающаяся обязательным медицинским  страхованием в Томской области,  зарегистрированная на ее территории (остальные компании, имеют здесь  только филиалы), вследствие чего  налоги, выплачиваемые по результатам  деятельности в сфере обязательного  медицинского страхования, остаются в областном бюджете.

     В 2009 г. численность  застрахованных в ООО «СК «Медика-Томск»  составила более 400 тыс. человек.[12]

 

     70-01-000318 от 22.12.2006 получило лицензию на медицинские виды деятельности:

• работы и услуги по специальности: общественное здоровье и организация здравоохранения;
• работы и услуги по экспертизе (контроль) качества медицинской помощи;

     Компания «Медика-Томск»  единственная  в Томской области, которая  имеет данную лицензию, позволяющую  наиболее эффективно проводить  экспертизу и защищать нарушенные права застрахованных.

     В целях реализации одной из  основных задач страховых медицинских  организаций – защиты прав  застрахованных, нашей страховой  компанией проводятся следующие  мероприятия:

     Оформлены и постоянно обновляются информационные стенды практически во всех ЛПУ города и области;

     При оформлении полиса ОМС каждому застрахованному выдается брошюра по правам застрахованных граждан и гарантированного объему медицинских услуг в рамках территориальной Программы обязательного медицинского страхования. Брошюра содержит список контактных телефонов ООО «СК «Медика-Томск», по которым предлагается звонить по возникающим вопросам, в том числе в случае оказания некачественной медицинской помощи.

     В ЛПУ распространяются информационные брошюры по правам застрахованных, а так же различные тематические брошюры;

     Проводится плановая экспертиза историй болезни в количестве 10% от всех законченных случаев;

     Проводиться внеплановая экспертиза историй болезни в размере 100% по летальности, всеобщности, МКБ, нозологии;

     Осуществляется плановые экспертизы амбулаторных карт;

     Проводятся экспертиза амбулаторных карт «Д»-группы населения;

     Реализуется целевая экспертиза историй болезни или амбулаторных карт по заявлению застрахованных;

     Предоставляется правовая помощь при оформлении претензий к ЛПУ по качеству медицинской помощи;

     Осуществляется защита прав застрахованных в суде;

     Регулярно ведется просветительская, разъяснительная деятельность: выступления на радио, телевидении, СМИ областных и районных;

     Эксперты компании выезжают в районы области с консультативной (консультации тяжелых или сложных в диагностическом плане больных), методической помощью (проведение семинаров, врачебных совещаний по итогам экспертизы), проводят лекции для населения;

     По желанию страхователя специалисты нашей компании выезжают на предприятия, где проводят лекции для работников по актуальным вопросам в области профилактики заболеваний и защиты прав застрахованных.

     Страховой компанией заключены  договоры со всеми медицинскими  учреждениями Томска и Томской  области, входящими в систему  обязательного медицинского страхования. [12]