Теоретические аспекты организации обязательного медицинского страхования

- снижения дублирующих расходов  страхователей на добровольное  медицинское страхование застрахованных  лиц или прямой оплаты оказываемых им  медицинских услуг, выплат пособий по временной нетрудоспособности и оказанию материальной помощи в случаях болезней, травм, инвалидности или смерти застрахованных лиц и др.;

- экономии (или перерасход при  отсутствии эффекта) средств бюджетов всех уровней, а также внебюджетных фондов, связанных со здоровьем и трудоспособностью застрахованных лиц и оказанием им медицинской помощи;

- экономического эффекта от  продления или сокращения трудового  долголетия застрахованных работающих граждан;

- снижения (или роста) личных медицинских  расходов застрахованных лиц (населения).

В настоящее время эти данные оцениваются только экспертно, на основе выборочных исследований, и не могут претендовать на объективность. 

2. С целью учета интересов страхователей и мотивации их активного участия в оздоровлении населения представляется целесообразным предоставить страхователям следующие права:

1) Контролировать эффективность использования уплачиваемых страховых взносов путем получения от страховщика информации, касающейся ключевых критериев эффективности обязательного медицинского страхования в отношении лиц, застрахованных данным Страхователем.

2) Право на досудебную и судебную защиту прав лиц, застрахованных данным Страхователем, в случаях недоступности и/или низкого качества необходимой  медицинской помощи, а также  возмещение Страхователю произведенных им вынужденных расходов субъектом обязательного медицинского страхования, признанного судом виновным в нарушении прав  застрахованных лиц, в случаях нанесения ущерба их здоровью.

3) Представляется целесообразным дифференцировать размер подлежащего уплате страхового взноса на ОМС работающего населения в соответствие с порядком и методикой, утверждаемыми  Правительством Российской Федерации:

а) в зависимости от уровня травмоопасности и наличия вредных факторов труда;

б) с учетом фактически произведенных страхователем расходов на оздоровление рабочих мест и/или  снижение их травмоопасности.

3. С точки зрения улучшения ОМС в медицинских организациях, наиболее целесообразный путь - приоритетное финансирование профилактики, раннего выявления и своевременного лечения болезней, т.е. приоритет плановой  медицинской помощи (стоимостью и качеством которой значительно легче управлять) и переход от нынешней системы оплаты любых обращений за медицинской помощью к активному, плановому управлению здоровьем населения.

Конкретно, такая задача могла бы быть реализована в изменении подходов к формированию программ страхования и роли единого некоммерческого страховщика в системе ОМС, в лице Федерального фонда ОМС и  территориальных фондов ОМС, как его филиалов, важнейшей функцией которых должна быть организация оказания медицинской помощи застрахованным.

4.  Для совершенствования деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС предлагается ряд действенных мер следующего порядка:

- нормативно закрепить приоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином;

- придать деятельности по ОМС исключительный характер;

- отменить повышенные требования к уставному капиталу, составу и структуре активов страховых медицинских организаций, занимающихся исключительно ОМС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектам страховой деятельности;

- создать условия для заинтересованного участия страховых медицинских организаций в защите прав застрахованных и эффективном использовании ресурсов лечебно-профилактических учреждений путем создания конкурентной среды между СМО за застрахованных;

- реализовать систему разделения финансовых рисков между ТФОМС и страховыми медицинскими организациями;

- обеспечить сбалансированность финансовых обязательств страховых медицинских организаций в системе ОМС.

5. Принципиально новым в работе ФОМС должно быть  методическое, информационное и организационное обеспечение системы формирования дифференцированных территориальных программ ОМС с учетом региональных особенностей заболеваемости населения, уровня транспортной и технологической доступности медицинской помощи, а также комплексной методики оценки их реализации. Для чего необходимо разработать новый порядок и механизм комплексной оценки реализации территориальных программ ОМС, с учетом утвержденных региональных нормативов реализации Базовой программы ОМС в конкретном субъекте Российской Федерации, учитывающие территориальные, экономические и демографические особенности регионов. Изменить действующий  на сегодня механизм комплексной оценки территориальных программ госгарантий по методике  В.О.Флека (2005), основанный на ранжировании территорий по степени достижения минимальных федеральных нормативов. Считать эту методику важным, но промежуточным этапным подходом, к сожалению, не отражающим истинного положения субъекта Российской Федерации по реализации Базовой программы ОМС в данном регионе.

Кроме вышеизложенного и в соответствии с проведенным анализом зарубежных фондов обязательного медицинского образования можно выделить ряд положительных характеристик (качеств), которые были бы применимы на практике в России с учетом национальных особенностей страны.

В первую очередь необходимо заложить в основу страховой системы принцип участия граждан, предприятий и предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или посредством участия страховых медицинских организаций. Это способствует тому, что каждый человек напрямую сможет сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

Кроме того, на законодательном уровне необходимо повысить социальные гарантии защищенности граждан в оказании им медицинской помощи, дополнить средства, выделенные из бюджета на здравоохранение, определить их строго целевое предназначение и более продуктивное использование, гарантировать защиту прав в получении медицинской помощи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

 

Система медицинского страхования регулирует процесс поступления финансовых ресурсов в страховой фонд и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. Необходимая величина страхового фонда рассчитывается на основе вероятности наступления страхового случая. Размер разового страхового взноса зависит от состояния здоровья застрахованного, его возраста и иных факторов, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни.

Обязательное медицинское страхование – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ 
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» является основным нормативным актом, определяющим систему ОМС. Данный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Фонд обязательного медицинского страхования предназначен для финансирования расходов населения по медицинскому обслуживанию. Основные цели фонда обязательного медицинского страхования:

- финансирование целевых программ в рамках ФОМС;

- осуществление контроля за рациональным использованием ФОМС.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации. По состоянию на 1 января 2013 года  в систему обязательного медицинского страхования Российской Федерации входят 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования.

Основными источниками доходов фондов обязательного медицинского страхования являются страховые взносы на обязательное медицинское страхование, перечисляемые страхователями для работающих граждан, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно данным отчета по форме № 0503117 «Отчет об исполнении бюджета» доходы территориальных фондов за 2012 год сформированы в объеме 1 042,2 млрд. руб., что на 137,5 млрд. руб. или 15,2% больше, чем в 2011 году. В общем доходы имеют положительную динамику практически по всем статьям доходов.

Если рассматривать расходную часть средств ТФОМС, то здесь можно выделить следующие направления: выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включая нормированный страховой запас; расходы на управление Фондом; дотации на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС и прочие.

Из описания расходной части Территориальных Фондов ОМС многие показатели имеют возрастающую тенденцию и в 2012 году расходы составляют 1 036 586 млн. рублей, что на 17,3 % больше, чем в 2011 году.

Анализируя величину доходов и расходов ТФОМС в целом можно проследить наличие профицита бюджета за каждый год. Таким образом в 2010 году профицит составил 891 млн. рублей, в 2011 году он возрос до 21 155 млн. рублей, в 2012 году наблюдается его резкое снижение до 5 571 млн. рублей.

Рассмотрев в работе теоретические аспекты обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, определив место и роль федерального фонда ОМС и территориальных фондов ОМС, а также проведя анализ поступлений и расходований средств в территориальные фонды ОМС и определив основные проблемы ОЧС в России необходимым условием развития системы медицинского страхования в целом является решение ряда взаимосвязанных политических, юридических, экономических, социальных и организационных задач. В их числе следует назвать следующие основополагающие перспективы:

- определить критерии для достижения  баланса интересов каждого из  участников системы;

- разработать систему показателей  и их оценочных параметров (измерителей), характеризующих степень достижения критериев;

- наметить порядок (механизм) реализации  поставленных задач, т.е. ответить  на вопрос, как и через какой  механизм необходимо их реализовать.

Учет этих и других положений позволит улучшить качество предоставления медицинской помощи гражданам и будет способствовать дальнейшему развитию медицинского страхования в России.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

 

1. Конституция Российской Федерации [Текст] – М. : Приор, 2001. – 32 с.
2. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. : от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ – Режим доступа : Гарант http://base.garant.ru/12112604/ 1/#block_1000
3. Архипов А.П. О совершенствовании системы обязательного медицинского страхования [Текст] / А.П. Архипов // Финансы. - 2013. - №9 – С. 41-44.
4. Бабич А.М., Павлова Л.Н. Государственные и муниципальные финансы [Текст]: учебник / А.М. Бабич, Л.Н. Павлова. – М.: Финансы и статистика, 2010. – 409 с.
5. Балакирева В.А. Страхование жизни [Текст]: учебник / В.А. Балакирева. – М.: Финансы и статистика, 2009. – 312 с.
6. Банин С.А. Внедрение одноканальной системы финансирования медицинских организаций в РФ: оценка и перспективы [Текст] / С.А. Банин // Вестник Томского государственного университета. – 2011 - № 1. – С. 132-141.
7. Грачева Е.Ю., Болтинова О.В. Правовые основы страхования [Текст]: учебное пособие / Е.Ю. Грачева, О.В. Болтинова. – М.: Проспект, 2011. – 128 с.
8. Кузнецов Д.В. Федеральный фонд ОМС: источники доходов и направления расходования средств [Текст] / Д.В. Кузнецов // Все о финансах. – 2012. - № 11. – С. 10-13.
9. Лаврова Ю.А. Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ [Текст] / Ю.А. Лаврова // Финансы. - 2013. - № 5. – С. 25-28.
10. Лебедев А.А. Проблемы управления в здравоохранении [Текст] / А.А. Лебедев // Вестник общественного здорвья и здравоохранения. – 2012. - № 10. – С. 75-78.
11. Маркова Н.С. Страховое дело [Текст]: учебное пособие / Н.С. Макарова. – М.: МГОУ, 2011. – 170 с.
12. Нюдюралиева С.Ф. Обязательное медицинское страхование – как основа финансирования системы здравоохранения регионов [Текст] / С.Ф. Нюдюралиева // Управление экономическими системами. – 2013. - № 4. – С. 28-31.
13. Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2012 год // Бюллетень трудового и социального законодательства Российской Федерации. - 2013. - № 1 (635). - С. 112-113.
14. Просветов Г.И. Страхование: задачи и решения [Текст]: учебник / Г.И. Просветов. – М.: Альфа-Пресс, 2011. – 438 с.
15. Страхование [Текст]: учебник / под ред. В.В. Шахова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2012. – 546 с.
16. Шалай И.А. Страхование [Текст]: конспект лекций / И.А. Шалай. – М.: Проспект, 2012. – 134 с.
17. Информационно-аналитическая справка об обеспечении финансовой устойчивости фондов обязательного медицинского страхования за 2010 год
18. Информационно-аналитическая справка об обеспечении финансовой устойчивости фондов обязательного медицинского страхования за 2011 год
19. Информационно-аналитическая справка об обеспечении финансовой устойчивости фондов обязательного медицинского страхования за 2012 год
20. Крестьянинова О.Н. Зарубежный и российский опыт развития медицинского страхования [Электронный ресурс] / Режим доступа: http://www.dialogvn.ru/uk
21. Макарова Т.Н. Внедрение новых методов оплаты медицинской помощи: российский опыт [Электронный ресурс] / Режим доступа: http://www.zdravinform.ru/pub/EU.2012.C.21.R.doc
22. Медицинское страхование за рубежом [Электронный ресурс] / Режим доступа: http:// health.rin.ru/uni/text/pages/2777.html.
23. Официальный сайт Федерального Фонда обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс]. / Режим доступа: http:// www.ffoms.ru
24. Поступление и расходование средств Федерального фонда ОМС [Электронный ресурс]. / Федеральная служба государственной статистики ― Режим доступа: http://www.gks.ru/free_doc/new_ site/finans/gfi27.htm
25. Управление в системе медицинского страхования в России - региональные аспекты. Материалы международной конференции [Электронный ресурс] / Режим доступа: http://www.zdravinform.ru/ pub/EU.2010.C.66.R.doc
26. Фонды Обязательного Медицинского Страхования [Электронный ресурс]. / Режим доступа: http://dic.аcаdemic. ru/dic.nsf/business/13370
27. Формирование и использование средств внебюджетных фондов [Электронный ресурс]. / Электронная библиотека ― Режим доступа:http://librаry.fentu.ru/book/iu/36/42.html