Теоретические аспекты организации обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

Федеральный фонд ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда ОМС. ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца. 

Основными задачами ФФОМС являются:

- финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ;

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и осуществляют свою деятельность в соответствии с законом № 326-ФЗ и прочими нормативно-правовыми актами ОМС. По состоянию на 1 января 2013 года  в систему обязательного медицинского страхования Российской Федерации входят 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

1) участвует в разработке территориальных  программ государственных гарантий  бесплатного оказания гражданам  медицинской помощи и определении  тарифов на оплату медицинской  помощи на территории субъекта  Российской Федерации;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

3) получает от органа, осуществляющего  контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью  уплаты (перечисления) страховых взносов  на  обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

4) осуществляет администрирование  доходов бюджета Федерального  фонда, поступающих от уплаты  страховых взносов на обязательное  медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

5) утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в  порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

6) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;

7) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8) ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

9) вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

10) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

11) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

12) ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

13) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

14) организует подготовку и дополнительное профессиональное образование кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Стратегическим направлением деятельности ФФОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона № 326-ФЗ, а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС. Во исполнение установленных функций, ФФОМС осуществляет аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, выравнивание финансовых условий деятельности Территориального ФОМС (далее – ТФОМС) в рамках базовой программы ОМС путем направления ТФОМС финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС,  национальный проект «Здоровье», пилотный проект в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.

Расходование средств ФОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом. 

1.4. Особенности создания  фондов обязательного медицинского страхования в зарубежных государствах

Обязательное медицинское страхование за рубежом основывается на формировании страховых фондов за счет обязательных платежей граждан при частичном субсидировании со стороны государства. За счет этих фондов и оплачиваются медицинские услуги. В большинстве случаев финансирование системы здравоохранения строится на сочетании различных элементов с преобладанием той или иной формы. Анализируя различные системы здравоохранения в мире, можно говорить о том, что системы обязательного медицинского страхования большинства стран имеют как общие черты, так и различия.

В ряде стран через обязательное медицинское страхование сформировалась система здравоохранения, очень близкая к государственной. Она развивается как направление социальной политики государства, вследствие чего органы государственной власти контролируют деятельность медицинских и страховых организаций в стране.

Такая система обеспечивает высокую степень социальной защищенности граждан путем установления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, очень эффективна при эпидемиях опасных инфекционных заболеваний, а также в условиях чрезвычайных ситуаций, ее финансирование обеспечивается из государственного бюджета.

К примеру, опыт организации государственной системы здравоохранения Великобритании свидетельствует о ее высокой эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощь. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов и отсутствие выбора врача, лечебного учреждения. Применение «бевериджской модели» здравоохранения характерно также для ряда таких стран, как Швеция, Дания, Италия, Ирландия и другие.

Противоположная ей страховая система, наоборот, основана на принципах солидарности. Она тесно связана со всей системой социального страхования и регулируется одним законодательством. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача и лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных.

«Бисмарковская модель» была создана канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 г. и получила наибольшее распространение в Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и других странах Центральной и Восточной Европы. В ней несколько основных источников финансирования: средства бюджетов, обязательные платежи по страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками; многообразие форм собственности и хозяйствования у медицинских учреждений и частных лиц, оказывающих услуги застрахованным; регулируемое ценообразование на медицинские услуги, многообразие форм и способов оплаты медицинской помощи.

Система, основанная на социальном страховании, является одной из наиболее совершенных систем охраны здоровья населения, объединяющей в себе положительные черты как государственного, так и частного здравоохранения. Например, в Германии эта система обеспечивает необходимую медицинскую помощь в случае заболевания для всех застрахованных, существенную роль при этом играет финансовое участие предпринимателей, выплачивающих взносы в страховые фонды.

В Бельгии раньше, чем в других странах, была введена практика государственных дотаций оплат медицинского обслуживания. Управления системой медицинского страхования осуществляет Национальный институт по болезни и инвалидности. Высокий уровень социальной защиты, всеохваченность государственным медицинским страхованием, удовлетворенность качеством медицинского обслуживания исключили острую необходимость развития частного страхования.

Французская модель медицинского страхования характеризуется эффективной интеграцией со всей системой социального страхования. Законодательством утвержден единый порядок страхования, которым охвачена большая часть населения. Фонды социального страхования, сформированные на национальном уровне, осуществляют финансирование обязательной программы страхования здоровья. Кроме обязательного государственного страхования существуют сеть дополнительного страхования и местные фонды социальной помощи. Для этой системы характерны высокая степень охвата населения медицинским страхованием, наличие гарантий бесплатной помощи; свободный выбор фондов медицинского страхования (страховых организаций) населением, работодателем; разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг, обеспечение высокого, гарантированного государством уровня качества оказания медицинской помощи. К недостаткам можно отнести недостаточно полный охват населения программами обязательного медицинского страхования, высокую стоимость медицинских услуг.

Третья система здравоохранения сложилась в США в условиях свободного рынка, где профессиональные медицинские ассоциации имеют огромную власть, не допуская государственного вмешательства. Частная модель здравоохранения основывается на добровольном (частном) медицинском страховании и непосредственной оплате медицинской помощи потребителями (платная медицина). Основным источником финансирования медицинской помощи в этой системе являются личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц. Она имеет преимущественно негосударственный, коммерческий статус страховых, медицинских и других организаций, аккумулирующих финансовые средства здравоохранения и обеспечивающих оказание медицинской помощи, предоставляет своим пациентам большой выбор медицинских учреждений и врачей. Это частная система медицинского страхования, характеризующаяся децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования.

Научные исследования различных моделей медицинского страхования показывают, что страховая медицина в Германии наиболее эффективно выполняет свои задачи, поэтому сравнительный анализ принципов ее организации и работы представляет наибольший интерес для отечественной системы здравоохранения.