Теоретические аспекты организации обязательного медицинского страхования

Закон Российской империи «Об обеспечении рабочих на случай болезни» был принят 3 Государственной Думой 23 июня 1912 году и вступил в силу с января 1913 года. Его появлению предшествовала длительная и серьезная работа с преодолением разногласий, поиском компромиссов, с учетом динамично развивающейся политической обстановки в стране. Несомненно, большую роль в появлении этого закона сыграли революционные события 1905-1906 годов. Первый законопроект планировался к рассмотрению 1-й Государственной Думой уже в 1906 году, но она была распущена через три месяца от начала работы. В данном вопросе Россия отставала от других европейских стран.

Работа над законопроектом сопровождалась изучением опыта других государств, а также длительными консультациями правительства с крупными промышленниками, представителями рабочего движения.

Принятый закон устанавливал базовые принципы страхования:

1. Рабочие имели право на получение пособия по болезни, по беременности и родам, а также на бесплатную медицинскую помощь.
2. Пособия выплачивались по страховому принципу - за счет невозвращаемых взносов.
3. Страхование осуществлялось независимыми больничными кассами, управляемыми совместно рабочими и предпринимателями.
4. Финансирование больничных касс осуществлялось за счет взносов, которые уплачивали и рабочие, и работодатели.
5. Организация финансирования медицинской помощи рабочим возлагалась на предпринимателей с возможностью передачи лечебных учреждений больничным кассам.
6. Государство организовывало систему надзора за деятельностью больничных касс.

При всей прогрессивности закона следует отметить существенные ограничения по его распространению. Он распространялся только на фабрично-заводские, горные, горнозаводские, судоходные и железнодорожные предприятия, в которых число работников превышало 30 человек. Страхованию не подлежали рабочие, занятые в строительстве, торговле, гужевых перевозках, на военных заводах и казенных предприятиях, в сфере обслуживания. Право на медицинскую помощь и на получение пособий практически не распространялось на членов семей рабочих.

Закон функционировал не на всей территории Российской империи, в зону его действия не попали предприятия Сибири, Средней Азии, Польши.

Больничные кассы могли создаваться только на тех предприятиях, где число рабочих было не менее 200, поэтому предприятия часто объединялись для открытия больничной кассы. Управление больничными кассами осуществлялось общими собраниями застрахованных, избиравших своих уполномоченных, и представителями владельца предприятия, которые составляли 2/3 от числа уполномоченных от застрахованных. Для управления текущими делами избиралось Правление, из членов которого выбирался председатель. На общее собрание в обязательном порядке приглашались представители полиции, которые имели право закрыть собрание, если заседание начинало заниматься политическими вопросами.

Застрахованным в больничных кассах полагались следующие пособия:

- пособия по болезни (в зависимости от наличия иждивенцев от 1/4 до 2/3 заработка);

- пособия по родам (от / до полного заработка);

- пособия по случаю смерти (от 20 до 30 среднедневных заработков).

Законом были установлены размеры страховых взносов. В основном рабочие платили взносы в размере от 1% до 2% от заработка, но в больничных кассах, где число застрахованных превышало 400 человек, разрешалось увеличить размер взноса до 3%, так как учитывалась более высокая потребность в управленческих расходах. Точный размер взносов устанавливался на ежегодном общем собрании участников больничной кассы. Предприниматели были обязаны внести в кассу «приплату» в размере 2/3 от суммы, внесенной застрахованными рабочими. Таким образом, общий размер взносов составлял от 1,66% до 3,33% (в мелких кассах он мог достигать 5%) от фонда оплаты труда работников. Если взносы превышали выплаты, кассы формировали запасной капитал до размера 2 годовых оборотов кассы.

Больничные кассы создавались по территориальным и профессиональным признакам, постепенно они укрупнялись, что позволило обеспечить их стабильную работу, несмотря на тяжелый экономический период, связанный с Первой мировой войной.

Однако уже на I съезде медико - санитарных отделов (июнь 1918 г.) был поставлен вопрос об «организационном слиянии» государственной и страховой медицины. В феврале 1919г. было принято постановление Совнаркома «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Наркомздраву», а в марте 1919 г. — о ликвидации больничных касс.

В период НЭПа( 1921 — 1923 гг.) произошел временный возврат к элементам страховой медицины, однако было сохранено единство советского здравоохранения при активном участии страховых компаний в организации медицинской помощи застрахованным, а период такой организации был кратковременным. 
Произошло изменение форм собственности, появились негосударственные предприятия, использующие наемный труд, переводились государственные предприятия на хозяйственный расчет, развивалась торговля, формировались рыночные отношения. Для медико-социального страхования периода НЭПа характерен чрезвычайно большой объем страхового обеспечения, широкий охват и дифференцированный подход к организации страхования различных групп трудящихся, что создавало трудности при реализации законодательно-нормативных актов.

Начиная с 30-х годов XX столетия развитие советского здравоохранения строилось на основе государственного планирования и бюджетного финансирования. Пятилетние планы развития народного хозяйства страны включали плановые показатели всех отраслей, в т.ч. и здравоохранения. Жестко определялись количественные показатели, которые должна достичь отрасль к определенному моменту.

Государственной системой здравоохранения в начале своего развития были достигнуты отличные показатели обеспечения населения медицинской помощью, но к 1985 году рост количественных показателей исчерпал себя, не обеспечив перехода в качественные. Это привело в конечном итоге к осмыслению руководством страны необходимости проведения коренных преобразований системы здравоохранения, основанных на переходе от плановых к рыночным механизмам управления отраслью и направленных на обеспечение социальных гарантий гражданам в охране здоровья и на предоставление качественной медицинской помощи всему населению. При отсутствии рыночных механизмов проведенные с 1967 г. по 1988 г. четыре экономических экспериментов в здравоохранении не обеспечили внутриотраслевого реформирования и перевода медицинской отрасли на экономические методы управления.

Таким образом, принятие Государственной Думой закона о страховании рабочих в 1912 году явилось официальным началом отечественного медицинского страхования. Многие принципы и положения обязательного медицинского страхования, отраженные в этом законе, не потеряли своей актуальности и в настоящее время.

Центром системы ОМС законодатель определил человека. Его права и свободы являются высшей ценностью. А в обязанности государства входит признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина (ст. 2 Конституции РФ).

К числу конституционно защищаемых ценностей относится и право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Это неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения, которое охраняется государством. При этом медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ).

Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ 
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» является основным нормативным актом, определяющим систему ОМС. Данный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный закон № 326-ФЗ определяет:

- правовые основы ОМС и основные принципы его осуществления (ст. 2, 4);

- полномочия Российской Федерации, регионов и их органов государственной власти в сфере ОМС (ст. 5 - 8);

- субъекты и участников ОМС (ст. 9 - 15);

- права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховщиков и медицинских организаций (ст. 16 - 20).

Отдельные главы Закона посвящены:

- финансовому обеспечению ОМС (источникам формирования средств ОМС) (гл. 5);

- правовому статусу ФФОМС и ТФОМС (гл. 6);

- видам медицинской помощи, способам ее оплаты в рамках базовой и территориальных программ ОМС (гл. 7);

- вопросам договорных отношений в сфере ОМС (гл. 8).

Закон № 326-ФЗ закрепил осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые соответствуют территориальной программе ОМС и договору на оказание медицинской помощи по ОМС. Контроль должен осуществляться путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определены порядок и механизм их проведения. Предусмотрены контрольные функции со стороны фондов ОМС в целях обеспечения защиты интересов застрахованных лиц (гл. 9).

Закон № 326-ФЗ (гл. 10) предусматривает условия для организации единого информационного пространства в рамках системы ОМС. В его основу положено ведение персонифицированного учета.

Персонифицированный учет предполагает:

- введение полиса единого образца, не требующего замены при смене страховой медицинской организации и действующего на всей территории РФ;

- ведение единого регистра застрахованных лиц в Российской Федерации;

- персонификацию объемов оказанной медицинской помощи, расходов на ее оказание за счет средств ОМС, а также результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи;

- обоснованное прогнозирование потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования и экономического обоснования программ ОМС.

Особенностью реализации положений Закона № 326-ФЗ в 2013 году является финансовое обеспечение за счет бюджета ФФОМС программ модернизации здравоохранения субъектов РФ. В 2013 году осуществляется реализация программ и мероприятий по модернизации здравоохранения в целях:

1. укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе строительство, реконструкция объектов капитального строительства и (или) их этапы, обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;

2. внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде.

Эти положения программы модернизации установлены ст. 50 Закона № 326-ФЗ.

Кроме основного закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на:

- Конституции Российской Федерации;

- Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

- Федеральном законе от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»;

- Федеральном законе от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ «О страховых взносах в пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования»;

- других федеральных законах, законах субъектов Российской Федерации.

Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

1.3. Роль фондов (федерального и территориальных) обязательного медицинского страхования в решении вопросов здравоохранения и медицинского обслуживания.

 

Фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) предназначен для финансирования расходов населения по медицинскому обслуживанию. Основные цели фонда обязательного медицинского страхования:

- финансирование целевых программ в рамках ФОМС;

- осуществление контроля за рациональным использованием ФОМС.

Доходы фонда обязательного медицинского страхования складываются из:

- страховых взносов предприятий;

- ассигнований из госбюджета;

- добровольных взносов;

- доходов от использования временно свободных денежных средств фонда обязательного медицинского страхования.

Федеральный и территориальные (в субъектах Федерации) фонды обязательного медицинского страхования созданы в соответствии с законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».