Теоретические аспекты организации обязательного медицинского страхования

Если рассматривать размеры субсидий, которые направляются территориальным фондам для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, они имеют отрицательную тенденцию. В 2010 году их сумма составляет 4 232 млн. рублей, в 2011 году сокращается на 3,3 % и составляет 4 094 млн. рублей, а в 2012 году еще на 50 млн. рублей и составляет 4 044 млн. рублей.

Что касается средств на обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий граждан, то эта сумма также неравномерна по годам. В 2010 году она составляет 923 млн. рублей, в 2011 году снижается до 810 млн. рублей, в 2012 году резко возрастает на 48,4 % по отношению к 2011 году и составляет 1 202 млн. рублей.

Таблица 3 – Расходование средств Территориальных Фондов обязательного медицинского страхования за 2010 - 2012 годы, млн. рублей

Показатели	Годы			Темпы роста
	2010	2011	2012	2011	2012
Расходование, в том числе:	574 166	883 478	1 036 586	153,9	117,3
на финансирование территориальной программы ОМС	535 561	657 794	752 906	122,8	114,5
на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами  участковыми, врачами-педиатрами  участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами, соответствующих врачей	18 753	19 715	18 823	105,1	95,5
на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	4 232	4 094	4 044	96,7	98,8
на оказание социальной помощи региональным льготникам по обеспечению лекарственными средствами за счет средств бюджетов субъектов РФ	923	810	1 202	87,7	148,4
на финансирование исполнительной дирекции Фонда	7 956	8 961	9 911	112,6	110,6

 

На содержание аппарата управления, осуществляющего практическую работу Фонда, также необходимы средства. Поэтому ежегодно в статье расходов ТФОМС присутствует этот пункт. Сумма для финансирования исполнительной дирекции Фонда в рассматриваемом периоде ежегодно возрастает, в 2010 году она составляет 7 956 млн. рублей, в 2011 году возрастает на 12,6 % и составляет 8 961 млн. рублей и в 2012 году также имеет положительную тенденцию и составляет 9 911 млн. рублей.

Из описания расходной части Территориальных Фондов ОМС, если абстрагироваться от незначительных моментов, видно, что многие показатели имеют возрастающую тенденцию. Тем не менее, надо сказать, что работа ТФОМС крайне несовершенна. Следует обратить особое внимание на эффективность расходов на те или иные цели. Бремя финансирования первичной и вторичной медицинской помощи разделено между фондами ОМС и бюджетами страны (естественно, большая его часть лежит на фондах ОМС). Однако, в последнее десятилетие складывается такая закономерность: средств, формируемых в территориальных фондах обязательного медицинского страхования недостаточно для выполнения своих непосредственных функций. Поэтому приходится эту недостачу покрывать за счет бюджетных средств, выделенных на дополнительную медицинскую помощь помимо базовой программы ОМС. В итоге, финансирование этих дополнительных медицинских услуг происходит не полностью, что отражается на качестве здравоохранения.

В заключение анализа доходов и расходов Территориальных ФОМС наглядно отобразим доходы и расходы в целом на рисунке 1.

Рисунок 1 – Поступление и расходование средств Территориальных Фондов обязательного медицинского страхования за 2010 – 2012 годы, млн. рублей

 

Для сбалансированности бюджета нужно стремиться распределять средства так, чтобы расходы были соразмерны доходам. На практике этого достичь практически невозможно. Более реальным и эффективным будет стремление к тому, чтобы расходы за каждый отчетный период были немного меньше, чем суммы поступивших средств. Тогда, накапливая этот излишек, можно будет сформировать резервный фонд на случай возникновения непредвиденных ситуаций. Или же накопить средства для реализации крупного проекта в области здравоохранения, программы в рамках медицинской помощи населению.

Так, анализируя величину доходов и расходов ТФОМС в целом можно проследить наличие профицита бюджета за каждый год. Таким образом в 2010 году профицит составил 891 млн. рублей, в 2011 году он возрос до 21 155 млн. рублей, в 2012 году наблюдается его резкое снижение до 5 571 млн. рублей.

Таким образом, анализируя формирование и использование средств Территориальных Фондов обязательного медицинского страхования, можно наблюдать некоторые недостатки и недочеты. Они заключаются, с одной стороны, в проблемах с определением размеров страховых взносов, и с другой, в выборе приоритетных направлений расходования этих средств.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Проблемы и перспективы  развития ФОМС в Российской Федерации

 

3.1. Проблемы формирования фонда обязательного медицинского страхования

 

Программы ОМС являются составной частью федеральной и региональных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, которые ежегодно утверждаются постановлениями Правительств Российской Федерации и субъектов Российской Федерации соответственно. Система ОМС не является самосовершенствующейся - у субъектов и участников ОМС нет стимулов для превышения директивно установленных показателей.

Поскольку основополагающим нормативным правовым документом в сфере ОМС является Федеральный закон, то и эффективность всей системы в целом (включая законодательно установленные нормы) должна оцениваться органами законодательной власти.  Однако  реализации этой цели препятствует то, что:

1. Государством, т.е. законом, не установлены ключевые критерии эффективности системы ОМС, выполнение или невыполнение которых было бы жестко связано с размером получаемого ею финансирования, с карьерой и размером оплаты труда её сотрудников и руководителей и т.д.

Отсутствие критериев оценки эффективности  системы  ОМС мотивирует её, в первую очередь, на отчетность по расходованию денег и лоббирование роста финансирования без каких-либо гарантий роста эффективности этих расходов.

2. С позиции работодателей - страхователей работающих, нынешняя система ОМС, игнорируя экономические интересы работодателей, подавляет рост производительности труда и, как следствие, ограничивает возможности финансирования системы ОМС.

Складывается «порочный круг», казалось бы, работодатели - участники системы ОМС, основной источник её средств,  должны быть наиболее заинтересованными в её эффективности, так как от качества услуг ОМС, доступности и качества медицинской помощи работникам и членам их семей напрямую зависят производительность труда, лояльность персонала и уровень непроизводственных издержек. Однако  система ОМС построена так, что лишает работодателей каких-либо прав и заинтересованности в эффективном расходовании средств на ОМС, а «замена» единого социального налога, на уплачиваемые работодателями страховые взносы, лишена практического смысла: ведь фискальная суть этих платежей никак не изменилась. Бесконечное муссирование этого вопроса депутатами и чиновниками от здравоохранения лишено смысловой нагрузки. При этом, нет дифференциации взносов, уплачиваемых работодателями, заботящимися о здоровье своих работников (оплата добровольного медицинского страхования, расходы на оздоровление рабочих мест), и «работодателями-хищниками», рассматривающими здоровье персонала как «бесплатный» ресурс. Поэтому, на законодательном уровне, необходимо дать работодателям права в части защиты интересов застрахованных работников и контроля эффективности расходования средств ОМС. Необходимо также предусмотреть коррекцию взносов в зависимости от условий труда, расходов на добровольное медицинское страхование и оздоровление рабочих мест.

3. Медицинские организации в  системе ОМС. К сожалению, система ОМС по-прежнему  платит не за результат, а за процесс оказания помощи: умер или выздоровел пациент, стало ему лучше или нет - неважно, счет (чек) всё равно будет выставлен и оплачен. Тем самым клиники напрямую заинтересованы в плохом здоровье населения: чем больше болезней и чем они «запущеннее», тем больше счет и доходы. К сожалению, в этом и состоит негативная экономическая мотивация к предоставлению т.н. «медицинских услуг», как товара.

С другой стороны, в настоящее время система ОМС не предусматривает ранжирования важности оплаты тех или иных медицинских услуг, что особенно актуально при дефиците бюджета ОМС. Очевидно, что в таком случае в первую очередь должны были бы оплачиваться только те медицинские услуги, которые влияют на сохранение жизни и трудоспособности пациентов.

4.  Страховщик в ОМС. По результатам ежегодного скрининг-обследования отдельных групп населения (застрахованных) Страховщик обязан организовать разработку территориальной программы плановой медицинской помощи и её финансирование в последовательности и с приоритетом, мероприятий, определяемых уровнем их влияния на здоровье и трудоспособность застрахованных лиц. При этом следует выделить обязательные, т.е. первоочередные, важные и желательные мероприятия. Соответственно, в случае дефицита средств, в первую очередь должны финансироваться обязательные медицинские мероприятия, затем - важные и лишь в последнюю очередь (при наличии средств) - желательные. Чудес не бывает - в условиях хронического дефицита средств система ОМС не может брать на себя обязательства одинаково гарантировать жизненно важную медицинскую помощь и желательные мероприятия, отказ в которых не связан с  риском смерти или инвалидности.

Территориальная программа плановой медицинской помощи по группам риска - ежегодно утверждается территориальным фондом обязательного медицинского страхования и включает в себя конкретные диагностические, лечебные и оздоровительные мероприятии, необходимые застрахованным, оказываемые в рамках плановых обращений в медицинские учреждения муниципальных образований и субъекта Российской Федерации, условия оказания медицинской помощи, порядок и условия оплаты оказанной медицинской помощи, критерии её доступности и качества, с учетом доли участия конкретного лечебно-профилактического учреждения в выполнении программы.

Согласно Закона № 326-ФЗ, страховщик обязан ежегодно организовать разработку и финансирование реализации на территориальном уровне единой федеральной (базовой) программы ОМС, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. Базовая программа ОМС включает перечень заболеваний и состояний, условия оказания, порядок и условия оплаты оказанной медицинской помощи, критерии её доступности и качества, а также минимальные  нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и соответственно минимальные подушевые нормативы финансового обеспечения программы

5. Застрахованные. С точки зрения пациентов наиболее значимой проблемой ОМС представляется их беззащитность перед технологическими рисками организации медицинской помощи.

Сейчас в России под предлогом «свободы выбора врача и лечебного учреждения» (кстати, совершенно бесполезной в подавляющем большинстве регионов России, из-за слабого развития медицинской инфраструктуры и тяжелых условий транспортной доступности) система ОМС полностью переложила риски организации медицинской помощи на самих пациентов. В свою очередь, это свидетельствует о неспособности системы ОМС реально гарантировать своевременность, доступность, этапность и преемственность медицинской помощи. К чему это приводит:

-  к коррупции в лечебно-профилактических учреждениях и беззащитности пациентов перед навязыванием ненужных, в том числе платных, медицинских услуг;

-  к росту неэффективных издержек.

 

3.2. Перспективы развития  фонда обязательного медицинского страхования

 

Рассмотрев в работе теоретические аспекты обязательного медицинского страхования в Российскй Федерации, определив место и роль федерального фонда ОМС и территориальных фондов ОМС, а также проведя анализ поступлений и расходований средств в территориальные фонды ОМС и определив основные проблемы ОЧС в России необходимым условием развития системы медицинского страхования в целом является решение ряда взаимосвязанных политических, юридических, экономических, социальных и организационных задач. В их числе следует назвать:

1. Необходимостью сегодняшнего дня является выработка и закрепление требований к её руководителям  по  выполнению финансовых и нефинансовых показателей, отражающих:

а)  финансовую, технологическую и территориальную доступность медицинской помощи  застрахованным лицам (населению), её эффективность и безопасность;

б) степень удовлетворённости застрахованных лиц (населения) качеством медицинской помощи;

в) динамику управляемых показателей здоровья застрахованных лиц;

г) достигнутый медико-социальный и экономический эффект  ОМС,  как отражение доступности и эффективности медицинской помощи застрахованным лицам (населению) и улучшению показателей их здоровья, за счёт:

- снижения убытков, непроизводительных  издержек и потерь прибыли  страхователей для работающих  граждан по причинам, связанным  с качеством их здоровья и  медицинского обслуживания (потери рабочего времени; преждевременная амортизация человеческого капитала в случаях инвалидности и смертности работающих граждан);