Теоретические аспекты организации обязательного медицинского страхования

Введение

 

Важным звеном государственных и муниципальных финансов являются внебюджетные фонды государства - совокупность финансовых ресурсов, находящихся в распоряжении органов власти и имеющих целевое назначение. Порядок их образования и использования регламентируется финансовым правом. Внебюджетные фонды - один из методов перераспределения национального дохода государством в пользу отдельных социальных групп населения. Внебюджетные фонды решают две важнейшие задачи: обеспечение дополнительными средствами приоритетных сфер экономики и расширение социальных услуг населению.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Тема медицинского страхования звучит злободневно, где говорят о серьезных просчетах и недостатках в этой области. Поэтому тема данной курсовой работы актуальна. Также актуальность данной темы характеризуется тем, что Фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи.

Целью курсовой работы является комплексный анализ формирования и использования Фонда обязательного медицинского страхования.

Для достижения вышеуказанной цели поставлены следующие задачи:

- определить сущность и задачи обязательного медицинского страхования;

- изучить история его возникновения и развития в России и нормативно-правовую базу;

- определить роль фондов (федерального и территориальных) обязательного медицинского страхования в решении вопросов здравоохранения и медицинского обслуживания;

- выделить особенности создания фондов обязательного медицинского страхования в зарубежных государствах;

- провести анализ доходов Территориальных Фондов обязательного медицинского страхования;

- проанализировать расходы ТФОМС;

- выделить основные проблемы формирования фонда обязательного медицинского страхования;

- рассмотреть и охарактеризовать  перспективы развития фонда обязательного медицинского страхования.

Методологическую основу исследования составляют различные методы научного познания, используемые в исследовании как теоретических, так и практических вопросов. В работе использованы такие методы познания, как сравнение и обобщение, анализ. Наряду с основными общенаучными методами исследования использованы и такие частнонаучные методы, как статистический, системно-структурный, сравнительно-правовой.

Теоретической базой для написания курсовой работы послужили: нормативно-правовые акты Российской Федерации в области обязательного медицинского страхования на федеральном и региональном уровне; научные публикации, статьи и монографии, научная литература по изучаемой теме.

Информационную базу составили информационно-аналитические и обзорные материалы общероссийских научных конференций, Интернет-ресурсы, а также нормативные документы и материалы отчетов ФОМС.

Структура курсовой работы построена таким образом, чтобы достигнуть выполнения поставленной цели, решив ряд указанных задач, и состоит из введения, трех глав, объединяющих восемь параграфов, заключения и списка использованной литературы.

 

 

 

 

1. Теоретические аспекты  организации обязательного медицинского страхования

 

1.1. Сущность и задачи  обязательного медицинского страхования

 

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Сущность медицинского страхования составляет механизм передачи риска, связанного с временной или постоянной потерей здоровья и расходов, в той или иной мере связанных с восстановлением утраченного здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, обусловленный расходами, понесенными застрахованным в связи с его обращением в медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи.

Система медицинского страхования регулирует процесс поступления финансовых ресурсов в страховой фонд и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. Необходимая величина страхового фонда рассчитывается на основе вероятности наступления страхового случая. Размер разового страхового взноса зависит от состояния здоровья застрахованного, его возраста и иных факторов, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

1. обязательном – является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования;
2. добровольном – осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. Договор обязательного медицинского страхования – это договор, в соответствии с которым застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и основывается на следующих принципах:

- всеобщность;

- государственность;

- некоммерческий характер.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим.

Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Обязательное медицинское страхование является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Благодаря системе обязательного медицинского страхования осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации.

Обязательное медицинское страхование входит в систему социального страхования. Потребность в медицинских услугах можно отнести к разряду социальных, поэтому обязательное медицинское страхование гарантирует страховую защиту на случай заболевания всем застрахованным в равной мере.

Основные гарантии, предоставляемые в рамках обязательного медицинского страхования, – амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

- средства республиканского (РФ) бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов муниципальных органов власти;

- средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

- личные средства граждан;

- безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

- доходы от ценных бумаг;

- кредиты банков и других кредиторов;

- иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

- финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;

- финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования. Финансовые ресурсы государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации единой политики в области охраны здоровья населения. 

Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды обязательного медицинского страхования.

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках обязательного медицинского страхования занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

Обязательное медицинское страхование реализуется через самостоятельную систему фондов (Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и филиалы территориальных фондов), а также при посредничестве специализированных страховых медицинских организаций. Страховые организации осуществляют операции обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе. Страховые организации являются посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями, оказывающими медицинские услуги застрахованным гражданам.

Организация, контроль и финансирование системы ОМС осуществляется через федеральный и территориальные фонды ОМС. Федеральный и территориальные фонды ОМС были созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ 
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 9) в качестве субъектов ОМС называет:

- застрахованных лиц;

- страхователей;

- Федеральный Фонд ОМС.

А к числу участников относятся:

- Территориальные Фонды ОМС;

- страховые медицинские организации;

- медицинские организации.

Застрахованными лицами являются:

- граждане РФ;

- постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства;

- лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 года № 4528-1 «О беженцах».

Перечисленные лица признаются застрахованными, если:

- работают по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

- самостоятельно обеспечивают себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

- являются членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

- являются членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и дальнего Востока Российской Федерации, проживающих в районах Севера, Сибири и дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования.

Застрахованными являются и безработные граждане. Лицам, признанным безработными, Закон гарантирует социальную поддержку, в том числе:

- бесплатное медицинское освидетельствование при направлении органами службы занятости на профессиональное обучение;

- выплату пособия по безработице, в том числе в период временной нетрудоспособности безработного. Выплата пособия по безработице в этом случае производится на основании листка нетрудоспособности, выданного медицинским учреждением.

Перечень лиц, отнесенных к числу застрахованных, завершают иные не работающие по трудовому договору и не указанные в перечисленных случаях граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

 

1.2. История его возникновения  и развития в России. Нормативно-правовая база

 

2013 год знаменателен для системы  обязательного медицинского страхования двумя юбилеями: 20-летием образования фондов медицинского страхования и внедрением в практику закона о медицинском страховании в Российской Федерации и не менее важным событием - 100-летием начала обязательного страхования в России.