Медицинское страхование в России, его развитие и участники

      Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:

• уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;
• привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

      Страхователь  обязан:

• вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;
• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

      Фонды добровольного медицинского страхования  формируются в страховых медицинских  организациях за счет средств, получаемвых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий  и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

      С 1 января 1993 года юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование работников предприятия, членов их семей, лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, представляются налоговые льготы в размере до 10% от суммы, направленной из прибыли на эти цели.

Рис.1. Сборы  страховых компаний по итогам 6 месяцев 2008 и 2009 годов (без ОМС) по данным ФССН (Федеральная Служба Страхового Надзора).

Договор добровольного медицинского страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами ДМС.

      Договор добровольного медицинского страхования  является соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя  обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

      Договор добровольного медицинского страхования  должен содержать:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

      Договор ДМС считается заключенным с  момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

      В период действия договора ДМС  при  признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

      Каждый  гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного  медицинского страхования или который  заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис (см. Приложение).

      Страховой медицинский полис находится  на руках у застрахованного. 

Проблемы  добровольного медицинского страхования.

      Практика  проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему эффективному развитию ДМС.

      Во-первых, существующее несоответствие между  законодательными документами (Законом  РФ «О медицинском страховании» и  Законом «О страховании» в части  возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и др.).

      Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход  граждан в части средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых  льгот представляется оправданным  в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное финансирование государственного здравоохранения).

      В-третьих, стремление большинства медицинских  учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС  зачастую в ущерб их качеству.

      В-четвертых, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов.

      В-пятых, в настоящее время программы  обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем что ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

      Однако, несмотря на видимые преимущества такой  системы, ее существенным недостатком  является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования  не обеспечивает страхователя покрытием  на случай возникновения смертельно опасного заболевания. Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.

      Существуют наиболее общие проблемы, стоящие перед медицинским страхованием практически во всех странах и анализ путей возможного решения этих проблем.

      К таким проблемам относятся: проблема возрастания числа пожилых людей, т.е. «старение» населения; самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских услуг, что хотя и является самостоятельной проблемой, но одновременно может рассматриваться и как производная от первой.

      Пути  решения этих проблем идентичны  как для уже сложившихся систем медицинского страхования демократически развитых стран, так и для складывающейся его модели в России. Существуют и возможные варианты решения указанных проблем.

      Проблема  «старения» населения и наряду с  ней социальной зашиты здоровья пожилых  людей, обеспечения их медицинскими услугами и компенсации затрат на эти услуги сейчас особенно актуально как для Европы, так и для России. Население нашей страны ежегодно уменьшается на 0,2%, что обусловленно неблагоприятным соотношением рождаемости и смертности, которое определяется не только современной обстановкой, но и характером демографического развития в прошлом. Показатель рождаемости в 2005 г. снизился с 10,6 до 9,2 (за период с 2004 г. ежегодное снижение составляет 0,2). Растет естественная убыль населения, число умерших в 1,6 раз превышает число родившихся (2006 г. - на 14%). Увеличивается число пенсионеров по старости: на 1,4 млн. человек в год⁷.

      В связи с этим вполне своевременно будет поставить вопрос о повышении  расходов на социальное, в том числе  медицинское обслуживание лиц пожилого возраста. При этом можно обратиться к опыту Германии, пржде всего части ее - бывшей ГДР, поскольку эта страна в конкретные периоды своей истории решала сходные с Россией задачи в приблизительно равных экономических условиях.

      На  проведение страхования жизни и  ДМС в комбинации с другими видами в Германии существует «запрет кумуляции», так как эти виды страхования - часть системы «социальной защиты», а для обеспечения защиты застрахованных они должны быть ограждены от сильных колебаний убыточности. Это дает возможность разграничить доходы и расходы в медицинском страховании и страховании жизни. Избыток накапливаемых средств может быть почти полностью использован для тех лиц, которые застрахованы пожизненно, но не для субсидирования других отраслей страхования. При этом, если нарушается размер премии, соответственно нарушается и динамика расходов, так как медицинские премии требуют больших расходов и продолжительность жизни может возрастать.

      Происходит  перераспределение средств в  пользу пожилых людей из взносов  молодых застрахованных лиц.

      Как было уже отмечено, проблема «старения» населения актуальна для России. Через несколько лет вполне может  возникнуть ситуация, когда число  пожилых людей достигнет предельного  уровня и возрастут расходы на их лечение и обслуживание. Избежать этого полностью вряд ли возможно, но сгладить этот процесс необходимо. Выход - в концентрации финансовых ресурсов на макро- и микроуровнях с целью их дальнейшего использования.

      Прежде  всего проблема возрастания числа  пожилых людей требует решения  на макроуровне, так как частные фонды не в состоянии справиться с этой общегосударственной задачей в силу ограниченности своих бюджетов. Эту проблему необходимо решать совместными действиями социальных и страховых служб. Поэтому вполне возможно создание социальных демографических программ как на федеральном, так и на региональном уровне, то есть ориентация субъектов пенсионного и медицинского страхования на социальное обеспечение и охрану здоровья пожилых людей, инвалидов и т.п. Дополнительно к таким программам возможна разработка страховых программ (продуктов), включающих в себя обеспечение по указанным видам социальной защиты и охраны здоровья в рамках ДМС.

      Другая  не менее важная проблема частично сопряжена с рассмотренной нами проблемой «старения» населения. Это  возрастающая (опережающая инфляцию) стоимость медицинских услуг, что связано с недостаточно четкой организацией распределения финансов в системе охраны здоровья. Применительно к российским условиям проблема возрастающей стоимости медицинских услуг не стоит сейчас остро, поскольку оказание услуг в основном производится общественными ЛПУ, а проблема роста цен на услуги ограничивается жестким бюджетным финансированием, что, с одной стороны, является положительным фактором, но с другой  - здравоохранение сталкивается с недостатком финансовых средств. Выход может быть найден в повышении размера отчислений на медицинское страхование до 5-7%. 
 
 
 
 
 

Перспективы добровольного медицинского страхования в  РФ.

      В нашей стране страховые тарифы по ДМС в настоящее время превышают 70-80% при рисковых формах страхования. Такие тарифы при установлении цивилизованных  рыночных взаимоотношений на страховом рынке не будут конкурентоспособны. Размер платы за страховую услугу, в качестве которой выступает страховой взнос, должен зависеть от реальной стоимости риска, определение которой на сегодняшний день осложнено либо полным отсутствием статистических данных, либо их недостоверностью.

      Если  обратиться к финансовому аспекту  страховой медицины, то доходную часть  ДМС можно представить в следующем виде:

      Ддмс = Пр + И + др., где Ддмс - доходы ДМС,

                                                  Пр - сумма страховых премий, поступающих