Медицинское страхование в России, его развитие и участники

           В качестве субъектов ОМС выступают также медицинские учреждения. Медицинские учреждения в системе ОМС — это имеющие лицензии ЛПУ, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, которые осуществляют медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

     Особенности включения медицинских учреждений в систему ОМС определялись традициями их функционирования в условиях советской  административной системы управления. Медицинские учреждения финансировались по смете, которая утверждалась вышестоящим органом управления здравоохранения сметы формировались по установленным свыше нормативам, не было опыта заключения договоров, нагрузка медицинского персонала и оплата труда определялись мощностью медицинского учреждения.

     Деятельность  медицинских учреждений в системе  ОМС предполагает их взаимодействие со страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами ОМС, их филиалами, если они выполняют функцию страховщика. Основой указанных взаимодействий являются договоры на предоставление медицинской помощи, которые предполагают ее оплату по согласованным тарифам. При этом тарифы на медицинские услуги должны обязательно согласовываться с представителями территориальных фондов ОМС, органов исполнительной власти субъектов РФ, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций, участвующих в работе специально созданных тарифных комиссий.

           Таким образом, деятельность медицинских учреждений в системе  ОМС потребовала от них не только повышенной ответственности за результаты своей деятельности, но и изменения организационно-правовых форм учреждений.

           Медицинские учреждения, выполняющие программы ОМС, имеют  право оказывать медицинскую  помощь и вне этой системы. Кроме  того они имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных лиц.

           И наконец, основной субъект ОМС – граждане РФ, ради которых собственно и осуществляется обязательное медицинское страхование  как часть государственной социально  политики Российской Федерации и форма защиты интересов граждан в области здравоохранения.

Рис.1. Страховые  взносы и страховые выплаты за I квартал 2009 года в РФ.

Особенности формирования и использования  бюджета территориального фонда обязательного  медицинского страхования.

     Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов  РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим  органам представительной и исполнительной власти.

     Финансовые  средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

     Главной задачей ТФОМС является обеспечение  реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности  и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

     Задачи  территориальных фондов ОМС сходны с задачами Федерального фонда и  включают:

1. обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
2. обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;
3. достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;
4. обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

     Для выполнения этих задач территориальный фонд ОМС наделен определенными функциями, наиболее значимые из которых следующие:

1. аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;
2. осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, заключившими договоры ОМС;
3. осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;
4. разработка территориальных правил обязательного медицинского страхования;
5. выравнивание финансовых ресурсов городов, направляемых для проведения обязательного медицинского страхования.

     Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется также правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления  избирается правлением, а исполнительный директор назначается местной администрацией⁴.

   Рис.2. Страховые премии и выплаты по обязательным видам страхования  IV квартал 2009 года.

Тульский  территориальный  фонд обязательного  медицинского страхования.

     Во  исполнение Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Решением малого Совета Тульского областного Совета народных депутатов от 25.05.93 № 4/72  был создан Тульский территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Этим же Решением утверждено Положение о Тульском территориальном фонде обязательного медицинского страхования⁵.

     В соответствии с Положением о Тульском территориальном фонде  обязательного  медицинского страхования руководство  деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором.

     Исполнительный  директор формирует исполнительную дирекцию территориального фонда, структура  и состав которой утверждается администрацией области. Состав правления территориального фонда утверждался областным Советом народных депутатов. В настоящее время состав утверждается Тульской областной Думой, председатель правления избирается членами правления. Исполнительный директор территориального фонда назначается администрацией области по согласованию с правлением.

     Первым  исполнительным директором фонда в  июне 1993 года был назначен Архипов  А.П., осуществлявший руководство фондом до сентября 1994 года. В сентябре 1994 года исполнительным директором назначен Федорченко Б.Н., врач высшей квалификации, заслуженный врач России, осуществляющий руководство фондом по настоящее время.

     С целью организации и введения в Тульской области обязательного  медицинского страхования администрациями области и г.Тулы, департаментом здравоохранения области и правлением Тульского территориального фонда ОМС в 1993-1996 годах был принят ряд нормативных документов, регламентирующих порядок и принципы формирования системы ОМС в Тульской области, а также правовые и экономические взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования: создана база плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование, определены взаимоотношения между фондом и страхователями, между фондом и страховыми медицинскими организациями, между страховыми медицинскими организациями и лечебными учреждениями, определен порядок подготовки и введения ЛПУ в систему ОМС.

     С 1997 года на территории Тульской области  в соответствии с программой работ  по совершенствованию формы, порядка учета и обращения страхового медицинского полиса ОМС застрахованным выдаются пластиковые полисы с микросхемами, в которые внесена необходимая информация о застрахованном. Внедрение пластиковых полисов позволило существенно сократить трудозатраты на ввод и обработку информации в ЛПУ и, свести до минимума ошибки при формировании отчетов о пролеченных пациентах, создать информационные базы, объединенные единой системой управления, обеспечивающие возможность ускорения процессов обработки информации и сбора данных об оказанных на территории Тульской области медицинских услугах.

     МСК «ВИРМЕД» приняла самое непосредственное участие в становлении системы  ОМС в Тульской области – от первого эксперимента до полномасштабной  реализации проекта. Основной вид деятельности – личное страхование (обязательное и добровольное). Компанией получены лицензии: на право проведения обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования на территории Тульской области.

     Для осуществления страховой деятельности по программе ОМС в компании создана необходимая организационная структура. Обязательное медицинское страхование осуществляет Дирекция обязательного медицинского страхования. Основными направлениями деятельности Дирекции в системе ОМС являются: организация и проведение обязательного медицинского страхования; решение финансово-экономических вопросов, работа с лечебно-профилактическими учреждениями в рамках заключенных договоров на предоставление медицинской помощи застрахованным в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий обеспечения граждан Тульской области бесплатной медицинской помощью, контроль качества медицинской помощи и защита прав застрахованных, информационно-разъяснительная работа. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 3. Добровольное медицинское страхование.

Сущность  добровольного медицинского страхования.

      Введено с 1 октября 1992 года.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем  и страховщиком. Правила добровольного  медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его  проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

      В качестве субъектов добровольного  медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

      Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

      Страховыми  медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

      Медицинскими  учреждениями в системе добровольного  медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

      Объектом  добровольного медицинского страхования  является страховой риск, связанный  с затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления  которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

      Страхователь  имеет право на:

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой организации;
• осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора⁶.