Анализ развития страховой медицины РФ в современных условиях

       8. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников. Данная проблема порождает, в значительной степени, одну из важнейших негативных особенностей российского здравоохранения на сегодня - низкое  качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства – это стало нормой, никто этого не запрещает.

       Поступления от платных услуг в ЛПУ часто  распределяются не на основе ясных  схем материального поощрения, а  в зависимости от личных пристрастий  главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату.

       Современные методы экономической мотивации  врачей, провозглашенные реформой обязательного медицинского страхования оказались больше ожиданиями, чем реальностью.

       Не  получили распространения и современные  системы обеспечения качества, которые  основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы (например, как обеспечить снижение частоты обострения астмы, диабета, как улучшить показатели исхода хирургических вмешательств). Именно так строятся отношения страховщиков с врачами в западных странах с системами ОМС. Не пассивный и слабо ощутимый контроль, а обеспечение качества медицинской помощи.

       Основные  организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.

       1. Структурный полиморфизм территориальных  систем ОМС, затрудняющий управление  обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.

       2. Отсутствие законодательного решения  ряда проблем деятельности системы ОМС:

       - определение и законодательное  закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе;

       - отсутствие законодательного закрепления  государственных гарантий медицинской  помощи населению и определения  публичных обязательств в сфере здравоохранения;

       - пересмотр законодательства в  области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;

       -правовое  обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.

       Наряду  с указанными проблемами, требуют  отдельного законодательного решения такие вопросы как:

       - отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах;

       - обязательное страхование профессиональной  ответственности медицинских работников.

       3. Отсутствие надлежащего государственного  регулирования по основным направлениям  деятельности страховой медицинской организации (СМО). Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие:

       3.1. Выбор страховщика осуществляется  работодателями и органами местной  власти, а не самими застрахованными

       3.2. В силу экономической привлекательности  и отсутствия законодательного  запрета на совмещения деятельности  по обязательному (ОМС) и добровольному  (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.

       4. Реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин – получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности влиять на экономическое положение СМО посредством её прямого выбора из ряда других. Право выбора граждан, закрепленное ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», вступает в противоречие с аналогичным правом страхователей (ст. 9) и, как водится, проигрывает ему, несмотря на конституционный приоритет.

       Проводимая  в настоящий период времени интенсивная  деятельность Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, направлена на решение основных проблем отрасли здравоохранения, включая систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении и, конечно, в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».

       Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

       Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

       Особой  проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

       Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении  и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

       В этой главе был проведен анализ деятельности фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), оценка, роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации. Выявлены проблемы развития ОМС.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3. Проект закона об ОМС – попытка перспективного и эффективного развития системы здравоохранения.  

       Основными проблемами развития медицинского страхования является недостаточное финансирование и организация распределения финансовых ресурсов, так же  не совсем точное нормативно - правовая база. Решение проблем возможно лишь точными целенаправленными действиями правительства РФ, создание продуманной реформы в сфере образования.

       Проект  закона об ОМС – очередная попытка  создания системы эффективного здравоохранения. Полноценная модернизация системы здравоохранения потребует значительных капиталовложений в развитие инфраструктуры и длительного совершенствования законодательной базы.

       Переходность  нынешней системы медицинского страхования – основная причина её недостатков, к числу которых относятся, прежде всего, территориальная раздробленность и разбалансировка систем мотивации субъектов ОМС. Фокус интересов страховых медицинских организаций в настоящее время смещен от защиты прав застрахованных к победам в тендерах, мотивация медицинских учреждений направлена не на предоставление качественной помощи, а на получение бюджетных средств и дотаций. Наличие нескольких источников финансирования снижает уровень ответственности всех участников системы – как тех, кто наполняет систему деньгами, так и медицинских организаций. Фонд ОМС фактически взял на себя функции одновременно и страхователя, и страховщика. В результате во всей этой чехарде потерялся пациент, его права и потребности, а медицинская помощь фактически перестала быть бесплатной, качественной, доступной. Радикальная реформа финансирования медицины с полным переводом её на страховые принципы позволит упорядочить систему, сделать её прозрачной, подчинить экономическим стимулам. Фиксация услуг, покрываемых программой ОМС, может войти в противоречие с Конституцией, гарантирующей всеобщую бесплатную медицинскую помощь. Отказ от поддержки неэффективных медицинских учреждений больно ударит по гражданам. Да и сами страховые медицинские организации не совсем еще готовы к принципиальному повышению своей роли в системе ОМС, а это – получение функций оперативного планирования медицинской помощи, защита застрахованных, в том числе в судебном порядке, организация межтерриториальных взаиморасчетов. Для этого необходимы значительные капитальные вложения в создание соответствующей инфраструктуры, открытие офисов и представительств, пополнение штатов, внедрение информационных систем/12,39/

       Принципы  эффективной системы финансирования здравоохранения:

       - Должен быть разработан и законодательно закреплен единый набор услуг, предоставляемый в рамках системы ОМС. Одновременно должна действовать единая сетка тарифов оплаты медицинских услуг. Страховые медицинские организации должны иметь общефедеральные лицензии, подчиняться единым правилам.

       - Застрахованный должен осознавать  себя клиентом страховой медицинской  организации, приобретающим платные медицинские услуги. При этом необходимо создать механизмы, сдерживающие необоснованный рост спроса на медицинское обслуживание.

       - Страховые медицинские организации  должны играть роль независимого  представителя застрахованного,  нести за это ответственность.  Но при этом должны иметь  влияние на качество услуг  медицинских учреждений.

       - Ориентация на высокое качество  услуг и повышение уровня здоровья населения. Необходимо стимулировать увеличение средств СМО, потраченных на профилактику.

       - Застрахованные должны иметь  право выбора страховой медицинской  организации, медицинской организации,  конкретного врача. Но выбор  при этом должен быть ограничен, составленный страховой организацией.

       - Доступность медицинской помощи  на всей территории РФ.

       - Страховые тарифы для работающего  и неработающего населения должны  определяться на основе актуальных  расчетов исходя из заданных  минимальных и единых стандартов медицинского обслуживания и показателей уровня здоровья населения. Тарифы должны рассчитываться исходя из реальных расходов медицинских учреждений и обеспечивать их экономическую независимость.

       - Сочетание ОМС и платного здравоохранения. Необходимо определить минимальный набор услуг, предоставляемых в рамках ОМС. Остальные услуги должны либо предоставляться платно, либо покрывается полисом ДМС.

       Система ОМС должна быть единой – необходимо определить и законодательно установить четкий и однозначный набор услуг, предоставляемых в рамках программы ОМС, единую сетку тарифов оплаты медицинских услуг, единые требования к страховым медицинским организациям. Единые стандарты должны быть закреплены в виде законодательного акта, который постоянно должен обновляться. Новое медицинское достижение, новые медицинские препараты должны автоматически проходить стандартную комиссию и вноситься в регламент.

       Система финансирования здравоохранения должна быть настроена так, чтобы все ее основные субъекты были мотивированы на эффективное выполнение своих функций. Самый главный недостаток нынешней системы  в том, что ни один из ее участников, не заинтересован  ни в ней, ни в ее функционировании, ни в своей роли в этой системе.

       Застрахованные  должны осознавать себя клиентом страховой медицинской организации, приобретающим медицинские услуги. Страхователи должны нести ответственность за неуплату страховых взносов. Страховые медицинские организации должны контролировать качество, объем и обоснованность медицинской помощи, предоставлять интересы застрахованного, нести за это ответственность.

       Реформа должна быть направлена в том числе  и на то, чтобы на основе волеизъявления пациента была реализована возможность  выбора более эффективного лечебного  учреждения и чтобы все формы медицинских учреждений могли на равных условиях конкурировать за предоставление долее качественной медицинской услуги. Тогда начнут действовать рыночные механизмы.

       Вся система ОМС и ее субъекты должны быть экономически самостоятельными. Страховые тарифы для работающего населения  и неработающего населения должны определяться на основе актуальных расчетов исходя из заданной системы единых стандартов медицинского обслуживания и показателей уровня здоровья населения. Тарифы на оплату медицинских услуг должны рассчитываться исходя из реальных расходов медицинских учреждений. В системе ОМС сейчас действуют искусственные тарифы, которые ничем не обоснованы, а нарисованы в зависимости от уровня бюджетного финансирования.

       Адекватное  финансовое обеспечение своей деятельности должны иметь не только лечебные учреждения, но страховщики. В настоящий момент величина средств на ведение дела страховых медицинских организаций существенно варьируется в зависимости от территории. В среднем в 2009г. доля расходов на ведение дела составляла лишь 1,7 % от поступивших в страховые медицинские организации средств. Таким образом, расходы СМО в расчете на одного застрахованного в 2009г. Составили 56 рублей. На эти деньги страховщики должны были выпускать полисы ОМС, проводить экспертизу качества медицинской помощи, работать с обращениями жителей, информировать граждан об их правах в системе ОМС.

       Нужно чтобы реформа ОМС проводилась именно в интересах людей, а людям, прежде всего надо, чтобы медицинская помощь была всегда доступной и по-настоящему, а не декларативно бесплатной. Определить некий бесплатный для пациента минимум услуг, за который заплатит государство в силу своих возможностей; а для всех дополнительных опций ввести нормативно предусмотренную оплату либо через ДМС, либо лично пациентом в медучреждении./12,40-42/