Международное сотрудничество в области БЖД

Форма Н-1         

                                                                   

                                       Один экземпляр направляется 

                                          пострадавшему или его    

                                            доверенному лицу       

                                                                   

         УТВЕРЖДАЮ                                                 

___________________________                                       

 (подпись, фамилия, инициалы                                       

        работодателя                                               

    (его  представителя))                                           

"__" ______________ 200_ г.                                       

                                                                   

 Печать                                                            

                                                                   

                             АКТ N ____                            

                О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ                

                                                                   

1. Дата и время  несчастного случая _______________________________

__________________________________________________________________

              (число, месяц, год и время происшествия              

                        несчастного случая,                        

__________________________________________________________________

             количество полных часов от начала работы)             

2. Организация   (работодатель),   работником   которой   является 

(являлся) пострадавший ___________________________________________

                             (наименование, место нахождения,      

                             юридический адрес, ведомственная      

                                        и отраслевая               

__________________________________________________________________

        принадлежность (ОКОНХ основного  вида деятельности);        

                  фамилия, инициалы работодателя -                 

__________________________________________________________________

                         физического лица)                         

 Наименование  структурного подразделения __________________________

__________________________________________________________________

3. Организация,  направившая работника ____________________________

 __________________________________________________________________

        (наименование, место нахождения, юридический адрес,        

                     отраслевая принадлежность)                    

4. Лица, проводившие  расследование несчастного случая:            

__________________________________________________________________

           (фамилия, инициалы, должности и  место работы)           

__________________________________________________________________

5. Сведения о  пострадавшем:                                       

 фамилия, имя,  отчество ___________________________________________

 пол (мужской,  женский) ___________________________________________

 дата рождения ____________________________________________________

 профессиональный  статус __________________________________________

 профессия (должность) ____________________________________________

 стаж работы,  при  выполнении  которой произошел  несчастный случай 

_________________________________________________________________,

                    (число полных лет и месяцев)                   

 в том числе  в данной организации _________________________________

                                     (число полных лет и месяцев)  

6. Сведения о  проведении инструктажей и обучения по охране труда  

 Вводный инструктаж _______________________________________________

                                 (число, месяц, год)               

 Инструктаж на  рабочем месте (первичный,  повторный,  внеплановый,

                             ------------------------------------- 

                                     (нужное подчеркнуть)          

 целевой)                                                          

--------                                                          

                                                                   

 по профессии  или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел 

 несчастный  случай ________________________________________________

                                 (число, месяц, год)               

 Стажировка: с  "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г. 

__________________________________________________________________

                  (если не проводилась - указать)                  

 Обучение по  охране  труда  по  профессии   или  виду  работы,  при

 выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

                                         (если не проводилось -    

                                                указать)           

 Проверка знаний  по охране труда по профессии  или виду работы,  при

 выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

                                                (число, месяц, год,

                                                    N протокола)   

7. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел 

 несчастный  случай                                                 

 __________________________________________________________________

          (краткое описание места происшествия с указанием         

              опасных и (или) вредных производственных             

__________________________________________________________________

           факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся           

           в протоколе осмотра места  несчастного случая)           

__________________________________________________________________

 Оборудование, использование которого привело  к несчастному случаю 

__________________________________________________________________

              (наименование, тип, марка, год выпуска,              

                    организация - изготовитель)                    

8. Обстоятельства  несчастного случая                              

 __________________________________________________________________

         (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших        

                несчастному случаю, описание событий               

__________________________________________________________________

          и действий пострадавшего и  других лиц, связанных         

              с несчастным случаем, и другие  сведения,             

__________________________________________________________________

                установленные в ходе расследования)                

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия ____________________________________________

__________________________________________________________________

8.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся 

 повреждению,  медицинское заключение о тяжести  повреждения здоровья 

__________________________________________________________________

8.3. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии   алкогольного  или 

 наркотического  опьянения _________________________________________

                            (нет, да - указать состояние и степень

                          опьянения в соответствии с  заключением по

__________________________________________________________________

           результатам освидетельствования,  проведенного           

                      в установленном порядке)                     

8.4. Очевидцы несчастного  случая _________________________________

__________________________________________________________________

          (фамилия, инициалы, постоянное место жительства,         

                         домашний телефон)                         

9. Причины несчастного  случая ____________________________________

                                        (указать основную          

                                      и сопутствующие причины      

__________________________________________________________________

      несчастного случая со ссылками  на нарушенные требования      

                       законодательных и иных                      

__________________________________________________________________

      нормативных правовых актов, локальных  нормативных актов)     

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Лица, допустившие  нарушение требований охраны  труда:          

__________________________________________________________________

       (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием       

                    требований законодательных,                    

__________________________________________________________________

      иных нормативных правовых и  локальных нормативных актов,     

                        предусматривающих их                       

__________________________________________________________________

         ответственность за нарушения,  явившиеся причинами         

               несчастного случая, указанными в п. 9               

__________________________________________________________________