Практика реабилитации наркозависимых в РФ

Чтобы достать средства на наркотики, подростки обычно начинают красть деньги и ценности из дома. Одновременно начинается вымогательство денег у сверстников. В дальнейшем, чаще в составе группы, подростки идут на более серьезные преступления: кражи со взломом, ограбления, разбойные нападения, которые могут заканчиваться брутально для жертвы. Среди девушек широко распространено занятие проституцией, хотя в последнее время с этим приходится сталкиваться и среди юношей. [29]

Что касается внутрисемейных отношений. Во-первых, семья является последней социальной ячейкой, в которой наиболее длительное время существует зависимый. Во-вторых, именно близкие наиболее страдают от зависимого члена семьи. И наконец, в-третьих, именно близкие – это последние, кто готов принять участие в судьбе зависимого, помочь ему преодолеть болезнь. Поэтому не случайно именно семейным формам терапии наркотической зависимости в последнее время уделяется все больше и больше внимания [30,20].

В качестве наркотиков в России получили широкое распространение опиаты: маковая соломка, опий-сырец, опийный раствор и героин, а также марихуана, эфедрин, гашиш, кокаин, "экстази". Особую опасность для российской молодежи представляют синтетические наркотики, которые быстрее вызывают привыкание и формирование наркозависимости у людей, злоупотребляющих наркотиками. Синтетические наркотики все чаще начинают производить непосредственно на территории России. Нарастающая наркомания в крупных городах страны вызывает ежегодное увеличение числа лиц, совершивших тяжелые преступления, при этом постоянно возрастает и число случаев суицидов по причине наркомании. Подавляющее число наркоманов, которые употребляют наркотики внутривенно, не доживает до 30 лет, а средняя продолжительность жизни у таких наркоманов после начала употребления наркотиков составляет от 4 до 4,5 лет [1].

Таким образом, можно сделать вывод о том, что наркомания - это психическое расстройство, характеризующееся физической и психической потребностью в употреблении наркотических веществ и выраженным абстинентным синдромом, характеризующимся вегетативной симптоматикой, при отсутствии возможности принять наркотическое вещество, а также специфическими изменениями личности.

На сегодняшний день наркомания многогранна, ее формы непосредственно зависят от свойств наркотика, который употребляет человек. Но на развитие наркомании влияют не столько свойства веществ, изменяющих состояние сознания, сколько личность субъекта и потребности, которые он стремится удовлетворить, путём употребления наркотических веществ.

Применение наркотиков вызывает физиологически психологические изменения и при их злоупотреблении формируются специфические черты поведения и образа жизни. 

1.2. История развития системы реабилитации наркозависимости

Развитие идей реабилитации больных и инвалидов началось только в 20 веке, до этого лечение ограничивалось медицинским вмешательством, а вопрос о восстановительных мероприятиях не ставился. Концепция «общей реабилитации» развивалась на идеях так называемой физической медицины, дополненных положениями социальной гигиены, психологии, педагогики, социологии и других дисциплин. Параллельно с этими процессами шло развитие педагогической и психологической реабилитации.

В дальнейшем функциональная педагогика использовалась в работе с проблемными детьми и получила название «терапевтическое образование». Результатом развития терапевтического образования стало возникновение терапевтических сообществ, где для больных и персонала предусматривалось совместное проживание и ведение домашнего хозяйства, разделение ответственности и как результат совместной деятельности спонтанное развитие моральных норм. Суть функционирования терапевтических сообществ заключалась в создании среды, берущей на себя функции материнской заботы и демонстрирующей спонтанно измеряющиеся характеристики здоровой семейной жизни.

В 60-х годах 20 века, в связи с ростом наркозависимых, началась адаптация системы терапевтических сообществ к особенностям реабилитации зависимых от ПАВ. В настоящее время терапевтические сообщества широко используются во всем мире, и существует более 500 резидентских программ для реабилитации наркоманов.

Таким образом, в процессе развития реабилитация в наркологии получила следующее определение – это цельная система медицинских, психологических, воспитательных, образовательных, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на личностную реадаптацию больных, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество при условии отказа от употребления ПАВ, вызывающих зависимость [39,5].

За рубежом свободные от наркотиков программы с проживанием для потребителей наркотиков появились на десятилетие позже, чем терапевтические сообщества в психиатрических больницах, внедренные в Великобритании Jones (1953) и другими авторами [40,1].

Термин «терапевтическая община» вошел в научный обиход в середине нашего века, и относился к явлению, возникшему одновременно в Англии и Америке. Доктор Максвелл Джонс впервые применил принципы этого подхода в психиатрических больницах Динглетон-хоспитал (Шотландия) и Хендерсон-хоспитал (Великобритания), вводя в терапевтический процесс элементы общественного устройства.

Первой подробно описанной терапевтической общиной (в медицинском смысле) было 100-коечное отделение больницы Норсвид-хоспитал в Англии. Затем Максвелл Джонс создал терапевтическую общину в отделении социальной реабилитации. Несколько позже, в 1969 году, другой психиатр – доктор Фейрвэзер основал общину для хронических психически больных. Вот как охарактеризовали организационную сторону работы в этих больницах Филстед и Росси: Во-первых, пациент при таком подходе начинает играть не пассивную, а активную роль участника терапевтического процесса. Во-вторых, отсутствует прежняя система разделения на два класса: пациентов и специалистов, а значит, разрушена привычная административная пирамида, на смену которой приходит стремление развить ощущение единства, при помощи таких средств, как ежедневные собрания общины, самоуправление пациентов и т.д. В-третьих, меняется роль сотрудника общины: для него становится неприемлемым классический образ специалиста-профессионала. Поэтому, чтобы работать в терапевтической общине, профессионал как бы должен утратить свой профессионализм. Это значит, что община приобретает для пациента первичное, основное значение, тогда как роль терапевта становиться второстепенной. В-четвертых, важна открытость в общении между пациентами и персоналом и между самими сотрудниками. И в-пятых, надо, чтобы программа как можно ближе напоминала реальный мир, находящийся за пределами лечебного учреждения».

Концепция Джонса, дополненная идеями Фэйрвэзэра и соединенная с использованием в терапевтическом процессе бывших пациентов, составляет основу для создания терапевтических общин, предназначенных для лечения наркоманов [41,63-64].

Идея терапевтической общины как метода лечения зависимости возникла не на пустом месте. Основные особенности этого подхода уже давно использовались в теории и практике движения «Анонимные Алкоголики», которое возникло в 1935 году и явилось спасением для многих считавшихся безнадежными и, по сути, приговоренных к смерти, алкоголиков.

Кроме того, многие ученые подчеркивают связи, существующие между концепцией терапевтической общины XX в. И историей раннего христианства. Они отмечают очевидную близость процедур и приемов, используемых в терапевтических общинах, с правилами и установлениями, принятыми в раннехристианских сообществах.

Абсолютному большинству наркоманов медицина того времени была бессильна помочь и обрекала их на скорую смерть. Поэтому появление первых терапевтических общин для наркоманов стало для них настоящим лучом надежды [41,64-65].

Первой и наиболее известной терапевтической общиной для наркоманов является организация Синанон, организованная в 1958 году Чарльзом Дедерихом в Санта-Монике в Калифорнии. Дедерих, член движения Анонимных Алкоголиков, вместе с несколькими друзьями открыл своего рода клуб, где собирались алкоголики, желающие бросить пить. Постепенно в эту группу начали входить и наркоманы; после многих внутренних конфликтов и споров сложилась существующая до ныне форма работы Синанона как специального поселения для наркоманов преимущественно с героиновой зависимостью, хотя в Синанон могут отправлять и алкоголиков, а так же преступников, проституток, лиц с эмоциональными нарушениями.

В отличие от других терапевтических общин, Синанон не ставит задачи вернуть своих обитателей после курса лечения в нормальное общество. Дедерих считал, что общество слишком порочно, чтобы стремиться в него возвращаться.

Синанон постоянно развивается, организуя новые центры, как в США, так и в других странах. Чарльз Дедерих и его концепция помощи наркоманам совершили прорыв в традиционном подходе к проблеме наркомании, и многие другие системы теперь используют в работе этот опыт [41, 66-68].

Когда слухи о выздоровлении наркоманов без лекарств в Синаноне стали распространяться по всей Америке, Национальный Институт психического здоровья выделил грант Бруклинскому Верховному суду Большого Нью-Йорка для изучения возможности открыть такую программу и в этом городе. Через год, в 1963 году была организованна программа «Дэйтоп». Первыми пациентами стали 22 наркомана-мужчины. Этот эксперимент окончился неудачей, после чего его авторы ввели в программу существенные изменения и пригласили для работы в ней бывшего наркомана из Синанона. И вот тогда программа заработала [41,69].

Нынешние терапевтические сообщества представляют собой достаточно сложные институты по оказанию услуг. В наши дни, понятие терапевтическое сообщество является общим, описывая множество краткосрочных и длительных программ с проживанием, а также дневных и амбулаторных программ, которые предлагают широкий спектр услуг алкоголь - и наркозависимым пациентам. Хотя модель терапевтического сообщества используется повсеместно, существует традиционная программа-прототип с длительным проживанием, реабилитационная эффективность которой описана в научной литературе [40,1].

Кроме описанных выше терапевтических общин существует множество других общинных комплексов. Среди наиболее известных следует назвать американские «Одиссей-хаус», «Феникс-хаус», «Фэмили-Три», «Данклин мемориал кэмп» и канадские «Портаж», «Экс-Калэй», «414». В Европе - это «Итальянский Центр Солидарности», шведские, датские, норвежские и голландские общины.

В близких к российским условиях организовывался польский МОНАР. Эта система, первые звенья которой педагог и психолог Марк Котаньский начал создавать еще в конце 60-х годов, сегодня представляет собой широкую сеть реабилитационных общин для наркоманов по всей Польше и с филиалами в других странах. Один из таких филиалов существует и на территории России – в Калининграде. Несколько терапевтических общин организовывалось в Белоруссии и на Украине [41,70-71].

В России складывалась несколько иная система реабилитации наркомании.

В нашей стране наркологическая помощь стала самостоятельной специализированной службой, выделившись из психиатрической помощи в 1976 году. Под наркологической службой подразумевается взаимосвязанная структура наркологических учреждений и подразделений органов здравоохранения, деятельность которых направлена на профилактику, диагностику, выявление, привлечение к лечению, обеспечение адекватного лечения и реабилитации, больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, а так же лиц, злоупотребляющих различными другими психоактивными веществами [22,6-9].

В момент появления в 1976 году в масштабе СССР служба представляла собой 19 специализированных наркологических диспансеров, 1486 наркологических кабинетов, 2024 штатных должностей врачей наркологов-психиатров, при чем 70,3% из них работали в амбулаторных наркологических учреждениях и подразделениях [21,120].

К концу 1989 г. в СССР сложилась широкая сеть медицинских учреждений наркологической помощи населению. По сравнению с 1976 г. число диспансеров увеличилось более чем в 25 раз, наркологических больниц – в 4 раза. Однако уже с 1989 г. наметилось замедление темпов развития наркологической службы, хотя эпидемиологические показатели наркомании продолжали расти. С 1989 г. число наркологических кабинетов стало резко сокращаться. Число врачей-наркологов росло, но каждый четвертый не имел специализированной наркологической подготовки. В ряде публикаций отмечен синдром психологической "усталости" врачей-наркологов как причина низкой эффективности лечения. При этом на протяжении последних десятилетий стремительно росла общая стоимость помощи наркологическим больным, находящимся на лечении в специализированных учреждениях (амбулаторных и стационарных). Многие авторы подчеркивают, что тенденция к сокращению наркологической службы на фоне роста показателей распространенности наркомании требует пересмотра ее структуры и форм работы. В публикациях 90-х годов ХХ в. отмечалось, что сеть учреждений наркологической помощи излишне жестко структурирована и не обладает должной гибкостью для успешной работы в изменяющейся эпидемиологической и общественной ситуации. Обращалось также внимание на то, что основные принципы деятельности наркологической помощи предусматривают социальное давление на человека, запретительные подходы, различные меры изоляции. В то же время, многие специалисты высказывают точку зрения, в соответствии с которой общественное мнение должно быть переориентировано на понимание сущности различных вариантов зависимости как болезни в соответствии с системой оценок, общепринятой во всех странах мира [24,98-101].

Современные авторы так же довольно критично отзываются по поводу работы наркологической службы. Менделевич В.Д. в своей книге «Наркомания и наркология в России в сфере общественного мнения и профессионального анализа» пишет о том, что современная российская наркология пребывает в кризисе. Отечественная наркология не только не прогрессирует, но и регрессирует в сторону паранауки и парапрактики, она существенно отстала от достижений мировой наркологии, продолжает жить старыми наработками, традициями, принципами. Объем и разнообразие наркологической помощи, эффективность терапии и реабилитации наркозависимых в России существенно ниже мировых стандартов. По-прежнему пациент лечится, а врач лечит [43,61-65]

Таким образом, понятие «терапевтическое сообщество» родилось в больничных условиях, хотя две модели такой работы развивались независимо. Терапевтические сообщества для потребителей наркотиков базировались на идеях самопомощи, что стало альтернативой распространенным на тот момент способам лечения. Алкоголики и потребители наркотиков, находящиеся тогда на лечении стали как первыми участниками, так и основоположниками таких программ. Несмотря на то, что современными предшественниками терапевтических сообществ можно назвать группы Анонимных Алкоголиков и Синанон, реальный древний прототип обнаруживается во всех формах группового исцеления и поддержки. В нашей стране вопросами реабилитации наркозависимых занималась наркологическая служба, взаимосвязанная структура наркологических учреждений и подразделений органов здравоохранения, деятельность которых направлена на профилактику, диагностику, выявление, привлечение к лечению, обеспечение адекватного лечения и реабилитации, больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, а так же лиц, злоупотребляющих различными другими психоактивными веществами. 

1.3. Психологический портрет наркомана

     Подавляющее  большинство специалистов, изучающих  наркоманию, алкоголизм, никотинизм  и иные формы зависимого поведения  сходятся во мнении о том, что  в основе подобного поведения  лежат доболезненные (предпатологические) личностные особенности, в силу  которых у индивида и сформировалась  зависимость. Однако, список значимых  личностных особенностей настолько  широк (а иногда и противоречив), что затруднительно выделение  сущностных характеристик человека, склонного к зависимому поведению.

     Наиболее  часто  упоминается такая характеристика  как инфантильность или психический  инфантилизм. Считается, что именно  эта особенность наиболее часто  лежит в основе формирования  зависимого поведения. Во-первых, потому  что именно в детстве и юности (а инфантильность и означает - детскость) преимущественно возникают  зависимости, во-вторых, потому что  гармоничный взрослый человек  стремится к независимости и свободе.