Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения

В прежней редакции закона страхователями работающих граждан  выступали работодатели – учреждения, предприятия и организации. Страхователями неработающего населения являлись органы исполнительной власти субъектов  Российской Федерации.

С 1 января 2011 года граждане получили возможность свободного выбора страховой медицинской организации. Теперь компаниям необходимо выстраивать  работу с конкретным человеком, благодаря  этому создаются основы для развития конкуренции на страховом рынке.

На 1 января 2011 г., в системе  ОМС функционировало 95 страховых  медицинских организаций (СМО). За прошедший  год их количество уменьшилось до 89. При этом 70% населения застрахованы в 10 СМО. Все еще остается достаточно много мелких компаний, которые не могут обеспечить работу по улучшению качества медицинских услуг, защите прав граждан, качественно выполнять другие свои обязательства: организовать круглосуточную работу многоканального телефона, привести на дом полис человеку, который нуждается в этой услуге по состоянию здоровья.

На сегодня приняты  меры для повышения эффективности  работы страховых медицинских организаций  – повышены требования к уставному  капиталу, минимальное значение которого с 1 января 2012 года увеличится с 30 млн. до 60 млн. рублей, что определит естественный процесс сокращения и укрупнения компаний.

С 1 мая 2011 года введен в обращение полис обязательного медицинского страхования. В первую очередь они выдаются новорожденным, людям, которые сменили фамилию, имя, отчество или страховую медицинскую организацию. Остальным гражданам нет необходимости менять полис в срочном порядке. По закону полис обязательного медицинского страхования «старого» образца остается действующим до 1 января 2014 года.

Увеличивается число медицинских  организаций в системе обязательного  медицинского страхования. В 2010 году их было 8 162, в 2011 г. – 8252, в 2012 г. – 8 543. Также  возрастает число негосударственных  медицинских организаций в системе  ОМС: в 2010 году участвовало 618 негосударственных  медицинских организаций, в 2011 г. – 642, в 2012 г. – планируется 739. В 2013 году число негосударственных медицинских  организаций, входящих в систему  ОМС, будет значительно увеличено  в связи с переходом на полный тариф. Увеличение количества медицинских  организаций усиливает конкуренцию  на рынке обязательного медицинского страхования и расширяет для  застрахованных граждан возможности  выбора.

Принят Федеральный закон  от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке  расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения». С принятием закона появились финансовые гарантии обеспечения системы обязательного медицинского страхования платежами на неработающих граждан, что послужит выравниванию условий оказания медицинской помощи в регионах. Ожидаемое дополнительное поступление средств в систему – порядка 300 млрд. рублей.

К 2015 году общий объем  средств ОМС возрастет с нынешних 547 млрд. рублей до 1,406 трлн. рублей, или около 10 тыс. рублей на каждого застрахованного.

Введение нового закона совпало  с реализацией программы модернизации здравоохранения, направленной на повышение  качества медицинского обслуживания населения  по трем основным направлениям:

- модернизация материально-технической  базы лечебных учреждений;

- внедрение в здравоохранение  современных информационных систем;

- внедрение стандартов  медицинской помощи и повышение  доступности оказания медицинской  помощи  в амбулаторном звене.

В 2011-2012 годах системе  обязательного медицинского страхования  на программы субъектов Российской Федерации выделено 620 млрд. рублей. На 1 декабря 2011 года на финансирование программ Федеральным фондом ОМС  направлено более 171 млрд. рублей. Всего до конца текущего года в региональные бюджеты будет перечислено 190 млрд. рублей. Еще 107 млрд. рублей на программы модернизации направят сами регионы.

Программа реализуется во всех субъектах Российской Федерации, мероприятия осуществляются в соответствии с планами-графиками. Из 8,2 тыс. лечебных учреждений, работающих в системе  ОМС, ремонт будет осуществлен в 3,6 тыс. Для 5,2 тыс. ЛПУ запланировано приобретение медицинского оборудования (всего около 200 тыс. единиц или 35-36 на одно учреждение), в большинстве регионов приобретаются современно оснащенные автомобили скорой медицинской помощи.

В рамках создания в сфере  здравоохранения единой информационной системы субъектам Российской Федерации  предстоит повысить техническую  оснащенность медицинских организаций путем приобретения компьютерного оборудования, организации локальных вычислительных сетей.

С 1 января2012 г. начнет внедряться единая универсальная электронная карта.  В ней будет зафиксировано право человека  на большинство социальных гарантий, в том числе будет присутствовать приложение обязательного медицинского страхования. В Российской Федерации будет создана единая база застрахованных граждан, которая поможет исключить дублирование страхования, отказы гражданам в получении медицинской помощи на другой территории. Персонифицированный учет позволит осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования и определять потребности в объемах медицинской помощи.

Федеральный фонд ОМС дополнительно  финансирует медицинские услуги, которые оказываются по стандартам в субъектах Российской Федерации, доводя их финансовое обеспечение до необходимого уровня. Эти средства направляются на заработную плату медицинских  работников и лекарственные  средства в стационарном звене.

В рамках программы модернизации здравоохранения, узкие специалисты, работающие в поликлиниках, также  начнут получать доплату к заработной плате. Размер доплаты в среднем  составит 5-6 тыс. руб. Выплаты коснутся 240 тыс. врачей-специалистов и средних  медицинских работников. Это позволит привлечь врачей узкой специальности  в амбулаторное звено и повысить доступность поликлинической помощи для населения.

Внедрение стандартов оказания медицинской помощи связано с  переходом на одноканальное финансирование здравоохранения через систему  обязательного медицинского страхования  в 2013 году. Оплата медицинской помощи будет осуществляться по полному  тарифу, включающему все статьи расходов медицинских организаций за исключением  капитального строительства и дорогостоящего медицинского оборудования.

Порядок уплаты страховых  взносов.

Своевременность уплаты страховых  взносов контролируется по платежным документам и выпискам банка. Дата списания средств с расчетного счета плательщика должна соответствовать дате получения заработной платы, указанной в заявлении страхователя при регистрации в фонде (или установленному сроку для отдельных категорий плательщиков).

Работодатели, не имеющие  счетов в учреждениях банков, а  также производящие оплату труда  из выручки от реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг, уплачивают страховые взносы до 10-го числа месяца, следующего за месяцем, на который начислены страховые  взносы [Письмо ФОМС от 10 января 1997 г. № 86/23].

Сумма оплаты труда, не учтенная страхователем при исчислении страховых взносов, на которую в соответствии с действующим законодательством они должны быть начислены, является сокрытой (заниженной) суммой оплаты труда и определяется помесячно.

Следует обратить внимание, что если страхователь за один и  тот же период времени начислил страховые  взносы на выплаты, на которые страховые  взносы в соответствии с действующим  законодательством не начисляются (например, денежная компенсация за неиспользованный отпуск), и одновременно не начислил страховые взносы на выплаты, учитываемые при начислении страховых  взносов (например, премии по результатам  работы за год), то взаимозачет указанных сумм не производится [Письмо ФОМС от 10 января 1997 г. №86/23].

В соответствии с п. 21 Инструкции к страхователям, нарушающим установленный порядок начисления, перечисления средств и предоставления финансовой отчетности, применяются финансовые санкции в виде взыскания:

— штраф в размере страхового взноса — в случае сокрытия или  занижения сумм с которых должны начисляться страховые взносы;

— при повторном нарушении (сокрытии) в течение года штраф  взимается в двойном размене:

— пеня — за каждый день просрочки: в размере I% — для работодателей;

— штраф в размере 10 процентов  от начисленных сумм взносов за несвоевременное  предоставление расчетной ведомости.

Расчетная ведомость по взносам в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования составляется ежеквартально, главным бухгалтером предприятия. В ней указывается среднесписочная численность работников, кроме того - совместители и работники по договорам подряда и поручения.

Первый раздел ведомости  содержит сами платежи в Федеральный  и территориальный фонда обязательного  медицинского страхования, а второй раздел содержит финансовые санкции.

Проблемы обязательного  медицинского страхования  в России и пути их решения.

Одной из наиболее острых проблем  обязательного медицинского страхования  является то, что при поступлении  средств ОМС в систему здравоохранения  происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда  – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему  населению страны, а большая часть  – это неработающее население, в  основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего  нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население  из средств выделенного бюджета  здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами,  а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС  практически на всех территориях  отмечается неоправданно большим разнообразием  моделей страхования. Это объясняется  главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения  что-либо менять.

Результаты сборов страховых  взносов и наличие задолженности  по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования  показывают необходимость  значительной  работы по совершенствованию методов  сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения  не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена  неспособностью собирать страховые  взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и  экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц .

Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными  проблемами Министерство здравоохранения  и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

• исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;

• в связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 – 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;

• разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании.

Таким образом, проводимая в  России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования  предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и  клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

Заключение:

Медицинское страхование: Плюсы и Минусы

Обязательное медицинское  страхование обладает рядом положительных  моментов для граждан, таких как:

- возможность получения  медицинской помощи не только  в месте постоянного жительства, но и на всей территории  России;

- работающие граждане  считаются обеспеченными полисом  обязательного медицинского страхования  с момента подписания с ними  трудового договора. И это не  просто слова, а правовая норма,  гарантированная Правительством, которую  проводят в жизнь органы государственного  управления, общественные организации,  местная администрация, профкомы  предприятий.

Недостатком обязательного  медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых  может возникнуть необходимость  у гражданина.