Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения

Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения

Согласно Закону «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

• аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,
• обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,
• обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства

Деятельность Территориальных  фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном  фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

Территориальные фонды ОМС  выполняют роль центральной финансирующей  организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими  лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так  же объектами здравоохранения. При  этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой  медицинской помощи.

В настоящее время в  России предпринимается попытка  перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской  помощи к финансированию через систему  обязательного медицинского страхования.

Немаловажным фактором является создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулировать  взаимоотношения «центра» и «  регионов» в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских  услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности  граждан в медицинской помощи.

 

Фонды обязательного  медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Согласно Закону «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

• аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,

•  обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,

•  обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства

Деятельность Территориальных  фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном  фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

 Территориальные фонды  ОМС выполняют роль центральной  финансирующей организации страховой  медицине. Они вступают в правовые  и финансовые отношения либо  с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями,  а так же объектами здравоохранения.  При этом территориальные фонды  контролируют объем и качество  предоставляемой медицинской помощи.

Основными задачами Федерального фонда являются:

1) финансовое обеспечение  установленных законодательством  Российской Федерации прав граждан  на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

2) обеспечение финансовой  устойчивости системы обязательного  медицинского страхования и создание  условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

3) аккумулирование финансовых  средств Федерального фонда для  обеспечения финансовой стабильности  системы обязательного медицинского  страхования.

  В целях выполнения  основных задач Федеральный фонд:

1) осуществляет выравнивание  финансовых условий деятельности  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования в рамках  базовой программы обязательного  медицинского страхования;

2) разрабатывает и в  установленном порядке вносит  предложения о размере взносов  на обязательное медицинское  страхование;

3) осуществляет в соответствии  с установленным порядком аккумулирование  финансовых средств Федерального  фонда;

4) выделяет в установленном  порядке средства территориальным  фондам обязательного медицинского  страхования, в том числе на  безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных  программ обязательного медицинского  страхования;

5) осуществляет совместно  с территориальными фондами обязательного  медицинского страхования и органами  Государственной налоговой службы  Российской Федерации контроль  за своевременным и полным  перечислением страховых взносов  (отчислений) в фонды обязательного  медицинского страхования;

6) осуществляет совместно  с территориальными фондами обязательного  медицинского страхования контроль  за рациональным использованием  финансовых средств в системе  обязательного медицинского страхования,  в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

7) осуществляет в пределах  своей компетенции организационно-методическую  деятельность по обеспечению  функционирования системы обязательного  медицинского страхования;

8) вносит в установленном  порядке предложения по совершенствованию  законодательных и иных нормативных  правовых актов по вопросам  обязательного медицинского страхования;

9) участвует в разработке  базовой программы обязательного  медицинского страхования граждан;

10) осуществляет сбор и  анализ информации, в том числе  о финансовых средствах системы  обязательного медицинского страхования,  и представляет соответствующие  материалы в Правительство Российской  Федерации;

11) организует в порядке,  установленном Правительством Российской  Федерации, подготовку специалистов  для системы обязательного медицинского  страхования;

12) изучает и обобщает  практику применения нормативных  правовых актов по вопросам  обязательного медицинского страхования;

13) обеспечивает в порядке,  установленном Правительством Российской  Федерации, организацию научно-исследовательских  работ в области обязательного  медицинского страхования;

14) участвует в порядке,  установленном Правительством Российской  Федерации, в международном сотрудничестве  по вопросам обязательного медицинского  страхования;

15) ежегодно в установленном  порядке представляет в Правительство  Российской Федерации проекты  федеральных законов об утверждении  бюджета Федерального фонда на  соответствующий год и о его  исполнении;

16) осуществляет в соответствии  с законодательством Российской  Федерации расходы на реализацию  мер социальной поддержки отдельных  категорий граждан по обеспечению  лекарственными средствами.

 

 

 

 

Формирование  и расходование средств страховой медицинской организацией (доходы и расходы ОМС)

Страховая медицинская организация  осуществляет обязательное медицинское  страхование за счет:

1) средств, поступивших  от территориального фонда в  соответствии с договором о  финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования;

2) доходов, связанных с  размещением временно свободных  средств обязательного медицинского  страхования;

3) доходов, поступивших  в результате предъявления санкций  к медицинским организациям за  нарушения, выявленные в ходе  контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования;

4) средств, поступающих  от юридических или физических  лиц, ответственных за причинение  вреда здоровью застрахованных  лиц;

5) других доходов. 

Страховая медицинская организация  направляет средства обязательного  медицинского страхования на:

1) оплату медицинской  помощи по договорам на оказание  медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию;

2) формирование резервов:

а) резерва оплаты медицинской  помощи;

б) резерва финансового  обеспечения предупредительных  мероприятий;

3) расходы на ведение  дела по обязательному медицинскому  страхованию. 

Резерв оплаты медицинской помощи формируется  за счет:

• остатка средств, предназначавшихся на оплату медицинской помощи и не использованных на конец отчетного периода;

•  50 % экономии средств обязательного медицинского страхования, возникшей в результате осуществления медико-экономического контроля;

•  80 % экономии средств обязательного медицинского страхования, возникшей в результате осуществления медико-экономической экспертизы;

•  средств в размере компенсации расходов на оказание медицинской помощи, поступающих от юридических или физических лиц, ответственных за причинение вреда здоровью застрахованных лиц; средств, полученных в виде компенсации расходов на оказание медицинской помощи в случае причинения вреда здоровью застрахованного лица вследствие несчастного случая на производстве.

    Сумма средств  резерва оплаты медицинской помощи  не должна превышать половины  среднемесячного размера  средств  на  оплату медицинской помощи, запланированных для предоставления  страховой медицинской организации  на очередной год (в случае  превышения - возвращаются в территориальный  фонд).

    Средства резерва  финансового обеспечения предупредительных  мероприятий предназначены:

• для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди застрахованных лиц и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования;

• гигиеническое воспитание населения;

•  профилактические мероприятия для застрахованных лиц;

•  повышение квалификации медицинских работников, работающих в системе обязательного медицинского страхования;

•  участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в медицинских организациях.

 Сумма средств резерва  финансового обеспечения предупредительных  мероприятий не должна превышать  одной четвертой среднемесячного   размера  средств на  оплату  медицинской помощи, запланированных  для предоставления страховой  медицинской организации на очередной  год ( в случае превышения - направляются  в резерв оплаты медицинской  помощи).

       Расходы  на ведение дела осуществляются  за счет:

• средств, поступивших в соответствие с нормативом, установленным в договоре о финансовом обеспечении ОМС;

• 20 %  экономии средств ОМС, возникшей в результате осуществления медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

• 50 % доходов, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

• 50 % доходов, связанных с размещением временно свободных средств; средств, поступающих от юридических или физических лиц, ответственных за причинение вреда здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оказание медицинской помощи; средств, поступивших из резерва финансирования профилактических мероприятий территориального фонда.

   Норматив расходов  на ведение дела по ОМС устанавливается  в едином размере для всех  страховых медицинских организаций  и не может превышать 1,5 % от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.

      Получение  страховой медицинской организацией  средств ОМС не влечет перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением средств, направляемых на  расходы на ведение дела.

Новый закон

Новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сменил предыдущий, действовавший  в  стране с 1993 г., и позволил применить  новые подходы к оказанию медицинской  помощи, заложить новые принципы в  сфере финансового обеспечения  здравоохранения.