Организация медицинского страхования

Содержание

 
Введение…………………………………………………………………………2 
1. Организация медицинского страхования………...…..……………………..3 
2. Обязательное медицинское страхование (ОМС)…………………………...6 
3. Добровольное медицинское страхование (ДМС)………………………….13 
Заключение…………………………………………………………………...…21 
Список использованной литературы……………………………………….....22

 
Введение

 
     Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. 
   При платной медицине оно выступает как инструмент покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной — как дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При потере здоровья граждане имеют право получить денежное пособие за период нетрудоспособности в размерах, устанавливаемых в зависимости от стажа работы. Если нетрудоспособность продолжается 4 и более месяцев, застрахованный переводится на пенсию по инвалидности. При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика. 
   В Российской Федерации медицинское страхование обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Правовые вопросы страхования регулируются Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

 
               1. Организация медицинского страхования. 
    Система медицинского страхования в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1. 
   Медицинское страхование является подотраслью личного страхования с особым режимом регулирования, имеющей целью гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи, а также финансирование профилактических мероприятий за счет накопления целевых средств страхового фонда. 
   Медицинское страхование регулируется Гражданским кодексом РФ, вышеуказанным Законом и Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», а также нормативно-методическими документами государственного органа контроля за страховой деятельностью и другими ведомственными актами.  
   В соответствии со ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» все граждане Российской Федерации имеют право на: 
- обязательное и добровольное медицинское страхование; 
- выбор медицинской страховой организации; 
-выбор лечебно-профилактической организации и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; 
- получение медицинской помощи на всей территории Российской   Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; 
- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; 
- предъявление иска страхователю, страховой медицинской или лечебно-профилактической организации, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; 
- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это предусмотрено договором. 
   Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. 
   Обязательное медицинское страхование призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации независимо от их возраста, социального положения, места жительства, уровня дохода и т.п. равных возможностей в получении определенного уровня медицинских услуг при возникновении потребностей в них. 
   Добровольное медицинское страхование (ДМС) предназначено для финансирования оказания медицинской помощи и иной (медико-социальной, сервисной) помощи сверх социально гарантированного объема, предоставляемого в рамках обязательного медицинского страхования. 
Общие черты, присущие обязательному и добровольному медицинскому страхованию в Российской Федерации, представлены в табл. 1.

 
Таблица 1.

Сравнительный анализ основных положений добровольного и обязательного страхования выявляет значительное количество их различий,  особенностей и специфики (табл. 2). 

Таблица 2.

 
Таким образом, системы добровольного и обязательного медицинского страхования преследуют одну и ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи на основе страхового механизма финансирования. При этом общая цель достигается двумя системами разными средствами, что обуславливает существенные их различия по содержанию, характеру страховых отношений, формам страхового покрытия и ценообразования. [3, С. 198 -201]. 

             2.Обязательное медицинское страхование (ОМС).                            Обязательное  медицинское  страхование  является  составной  частью  государственного социального  страхования  и  обеспечивает  всем  гражданам  РФ равные возможности  в  получении  медицинской  и  лекарственной  помощи,

предоставляемой  за  счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования (ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499- 1 "О медицинском страховании граждан в РФ").

     Названным  выше  Законом  РФ  установлены  два  вида 

медицинского  страхования: обязательное и добровольное. 
   В  статье2  названного  Закона  РФ  сказано,  что  в  качестве  субъектов 

медицинского страхования  выступают  граждане,  страхователи,  страховые 

медицинские  организации  и медицинские учреждения. 
Граждане  являются  застрахованными  лицами.  Для  работающих  граждан  страхователями выступают работодатели, заключившие с ними трудовые или гражданско-правовые договоры. Для неработающего  населения  страхователями  являются  органы 

исполнительной  власти  субъектов РФ и органы местного самоуправления.(5,с.297)  
   Рассмотрим Федеральный закон от 29 ноября 2010 года

N 326-ФЗ "Об обязательном  медицинском страховании в Российской  Федерации". 
  Принят новый закон, регулирующий обязательное медицинское страхование (ОМС) в России. 
 Цель - усилить гарантии прав граждан на бесплатную медпомощь. 
 Он определяет принципы ОМС. Это, в частности, всеобщий характер, доступность и качество медпомощи, автономность финсистемы. Закрепляются правовой статус участников ОМС и механизм их взаимодействия, полномочия госорганов в этой сфере. 
    Предусмотрена разработка базовой и территориальных программ ОМС. Они утверждаются на федеральном и региональном уровнях соответственно. Базовая программа действует на всей территории России, а территориальная - в пределах субъекта Федерации, где выдан медполис. Последний можно не предъявлять, если требуется экстренная медпомощь. 
    Постоянно и временно проживающие в России иностранцы и лица без гражданства, а также беженцы наделены такими же правами и обязанностями в системе ОМС, что и наши граждане. 
  Гражданин может выбирать медорганизацию и лечащего врача, работающих в системе ОМС. Их перечень доступен на официальных сайтах территориальных фондов ОМС. Сменить страховую организацию можно 1 раз в году, подав заявление в новую не позднее 1 ноября. Чаще - если меняется место жительства или прекращается действие договора о финансовом обеспечении ОМС. 
   Введен уведомительный порядок участия в системе ОМС любых медорганизаций, а также частнопрактикующих врачей (ИП). Они включаются в специальный реестр и ведут раздельный учет по средствам ОМС. 
   Тариф на оплату медпомощи устанавливается соглашением между уполномоченным региональным органом, ТФОМС, представителями медицинских и страховых организаций, профессиональных медассоциаций, профсоюзов медработников. 
    С 2013 г. скорая медицинская помощь включается в базовую программу ОМС, а высокотехнологичная - с 2015 г. Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2011 г., за исключением отдельных положений, применяющихся с 2012 г. [7]. В настоящее время в России сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения (описание ниже). Основная доля средств на медицинское обслуживание населения поступает из государственного бюджета и через систему ОМС. 
  Система ОМС – взаимосвязанная совокупность субъектов ОМС о отношений между ними по поводу формирования фондов данного вида страхования и использования средств этих фондов на компенсацию расходов, связанных с предоставлением застрахованным медицинской помощи. 
   Финансовые ресурсы системы здравоохранения поступающие на добровольной основе установленные  законодательством: 
- средства бюджетов всех уровней, 
- средства ОМС, 
- безвозмездные взносы и пожертвования, 
- ведомственная медицина, 
- кредиты и доходы от ЦБ РФ, 
- оплата услуг учреждений здравоохранения, 
- взносы органов государственного управления субъектов РФ, местных органов власти за неработающее население, 
- взносы хозяйствующих субъектов за работающее население (в части ЕСН), 
- добровольные взносы, 
- юридических лиц, 
- физических лиц, 
- средства хозяйствующих субъектов, 
- личные средства граждан ДМС.

 
   Система финансирования сферы здравоохранения. 
   Отечественная система ОМС как отрасль государственного социального страхования имеет определенные особенности, а именно: 
- полисубъектная структура управления, при которой на территории РФ в целом управление средствами ОМС осуществляет Федеральный фонд ОМС, а на территориях субъектов РФ – территориальные фонды ОМС; 
- в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению.      Финансовые средства используются на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических заведений; 
- ограниченная компенсация только медицинских расходов, не включая покрытие потери дохода в течение временной нетрудоспособности; 
- индивидуальный принцип ОМС, когда страховые взносы взносятся индивидуально за каждого застрахованного, в противовес семейному принципу страхования, действующему за рубежом; 
- уплата страховых взносов осуществляется работодателями и государством, где государство приравнивается к страхователю, обязанному вносить взносы за неработающее население. Работники не участвуют в финансировании системы ОМС; 
- в организации государственной системы ОМС задействованы коммерческие компании – страховые медицинские организации, осуществляющие свою деятельность на договорной основе; 
- всеобщность ОМС, заключающаяся в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в соответствии с государственными программами ОМС.  
    Страхователями работающего населения выступают хозяйствующие субъекты. За неработающее население (детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных) обязаны платить взносы органы исполнительной власти субъектов РФ. [2, с. 410-413]. 
С  целью  реализации  государственной  политики  в  области  обязательного  медицинского страхования  граждан  созданы  федеральный  и  территориальные  фонды  обязательного медицинского  страхования (далее -  ФФОМС  и  ТФОМС).  Они  аккумулируют  поступающие  от страхователей  финансовые  средства,  разрабатывают  правила  обязательного  медицинского страхования  граждан,  а  также  выполняют другие функции в рамках реализации  возложенных на них задач. 
     Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис: 
- обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь; 
- диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь); 
- осуществление мероприятий по профилактике заболеваний; 
- стационарную помощь. 
    Услуги, которые не предусматриваются программами обязательного страхования, входят в программы добровольного медицинского страхования (например, улучшенное питание больного, новое медицинское оборудование, отдельная палата и т.п.). 
    Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования, медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории Российской Федерации и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса. 
    На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских услуг которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Качество, объемы и сроки предоставления медицинской помощи контролируются страховой медицинской организацией и соответствующим органом управления здравоохранением. 
    Территориальная программа ОМС – это документ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. 
   В нее в частности включены: 
- экстренная медицинская помощь; 
- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС); 
- стационарная помощь при: 
- острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; 
- патологии беременности, родах и абортах; 
- плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания. 
    Программа ОМС не включает лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т.д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из бюджета также оплачиваются деятельность Скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению. 
   В него, например, входят: 
- операции на открытом сердце (сложные операции, баллонная дилатация сосудов и клапанов сердца), 
- проведение гемодиализа, 
- химиотерапия острого лейкоза, 
- трансплантация костного мозга, 
- трансплантация почек, 
- лучевая терапия, 
- химиотерапия, 
- реанимация новорожденных. [8]. 
     Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами обязательного медицинского страхования. Необходимые медикаменты и изделия медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи оплачиваются за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях — за счет личных средств граждан. 
   Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством. 
    Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию используются фонды здравоохранения. 
     Внедрение обязательного медицинского страхования делает возможным выбор лечебного учреждения, лечащего врача. Страховые компании способствуют повышению качества медицинского обслуживания, так как за плохое лечение пациента по решению экспертного совета врач обязан возместить потраченные средства. Узаконив частных специалистов, поставив их в равные стартовые условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, были созданы условия для развития конкуренции в здравоохранении. Согласно закону, врач, работающий в системе первичной помощи, получил возможность стать держателем и распорядителем всей суммы средств, отпущенных на медицинское обслуживание пациентов. [4, С.126-127]. 
    Правила ОМС. 
Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила) регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326 "Об  обязательном  медицинском  страховании  в   Российской Федерации". 
    Правила устанавливают порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом; единые требования к полису обязательного медицинского страхования; порядок  выдачи   полиса обязательного медицинского  страхования  либо  временного   свидетельства застрахованному лицу;  порядок  ведения  реестра  страховых   медицинских организаций,  осуществляющих   деятельность   в   сфере     обязательного медицинского   страхования;   порядок   ведения   реестра     медицинских организаций,  осуществляющих   деятельность   в   сфере     обязательного медицинского страхования;  порядок  направления  территориальным   фондом обязательного медицинского страхования сведений о  принятом  решении   об оплате расходов на лечение застрахованного  лица  непосредственно   после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве; порядок оплаты медицинской помощи по обязательному  медицинскому  страхованию;   порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь,  оказанную   застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования; порядок   утверждения для страховых  медицинских  организаций  дифференцированных    подушевых нормативов   финансового   обеспечения   обязательного       медицинского страхования; методику расчета тарифов на оплату  медицинской  помощи по обязательному  медицинскому   страхованию;   порядок       оказания видов медицинской  помощи,  установленных  базовой  программой    обязательного медицинского  страхования,  застрахованным  лицам   за   счет   средств обязательного  медицинского  страхования  в  медицинских    организациях, созданных в соответствии  с  законодательством  Российской    Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации;  требования   к размещению страховыми  медицинскими  организациями  информации;   порядок заключения и исполнения договоров территориальных  фондов   обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями в 2011 году. [9].

 
                     3. Добровольное медицинское страхование.

   Большое развитие в нашей стране получает добровольное медицинское страхование, предназначенное для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. В соответствии с правилами добровольного медицинского страхования страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы. [4, c.128]. 
       Программа добровольного медицинского страхования - это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь. [10]. 
     Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах. 
    Объект добровольного медицинского страхования — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. 
      Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольного страхования: 
1) предприятий и организаций; 
2) различных групп населения и отдельных граждан. 
Страховым случаем при добровольном медицинском страховании является обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования при: 
1) остром заболевании; 
2) обострении хронического заболевания; 
3) травме, отравлении и других несчастных случаях; 
4) получении консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования. 
    Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному лицу, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с: 
- получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; 
- получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем; 
- покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; 
- умышленным причинением себе телесных повреждений. 
    Кроме того, страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если последним получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования, либо медицинские услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования. 
   При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, заключающие договоры по страхованию работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, заключающие договоры со страховой организацией по личному страхованию или страхованию другого лица за счет собственных средств. 
   Страховые медицинские организации (страховщики) заключают договоры медицинского страхования как со страхователями (предприятиями, учреждениями, гражданами), так и с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями. Договоры со страхователями предусматривают выплату страховых сумм в связи с потерей здоровья застрахованными гражданами, которым необходимо оказание медицинской помощи в соответствующей больнице или поликлинике. Договоры с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями направлены на возмещение названными учреждениями затрат на лечение застрахованных лиц за счет средств страховой организации. 
   Договор страхования, как правило, заключается сроком на один год. Для заключения договора страхования страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением. Если после вступления договора страхования в силу будет обнаружена недостоверность данных, сообщенных при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования, письменно уведомив страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных страховщиком расходов. 
    Страхователю одновременно со страховым полисом вручается страховая карточка — документ, удостоверяющий право застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которого согласовывается с медицинским учреждением. 
   Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом). [4, c.128-133]. 
    Назначение и виды ДМС. 
   Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни как экономического, так и медико-реабилитационного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС. В качестве видов ДМС рассматривают его типовые условия, различающиеся по ряду важных параметров страхового покрытия (табл. 3). 
Таблица 3. Классификация видов ДМС.