Организация медицинского страхования

   Обычно каждый из этих видов медицинского страхования отличается стоимостью – страховые компании не очень охотно страхуют наиболее восприимчивые к болезням такие группы людей как пожилые, дети, беременные женщины, поэтому страховка для них стоит дороже. Также можно говорить о полной и частичной страховке, когда страхователь выбирает либо стандартный пакет услуг, как правило, предлагаемый в готовом виде и включающий в себя прикрепление к поликлинике, вызов врача на дом, вызов скорой помощи, стоматологию, либо выбирает из предложенного набора услуг, те, которые ему действительно необходимы. [11]. 
Правила и программы ДМС. 
Правила ДМС устанавливают общие условия страхования, в которых раскрываются:  
- объект и предмет страхования, страховой случай; 
- субъекты страхования; 
- объем страхового покрытия или страховая сумма (обязательно оговариваются исключения из покрытия или события, не признаваемые страховыми; 
- страховая премия и порядок ее расчета; 
- порядок заключения и ведения страхового договора с указанием прав и обязанностей сторон; 
- порядок и условия предоставления медицинской помощи и ее оплаты. 
    Если правила ДМС характеризуют экономико-правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то программы ДМС содержат: 
- перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие; 
- шкалу страховых сумм ,в пределах которых может заключаться страховой договор; 
- лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг; 
- опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса; 
- шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм; 
- перечень медицинских учреждений,  обслуживающих данную программу; 
- период страхования. 
    Страховщик, используя лицензированные Правила ДМС, разрабатывает базовую Программу ДМС, которая служит основой составления различных программ страхования для заключения страховых договоров. Обычно название и краткое содержание программ ДМС излагается в Правилах страхования в качестве предлагаемых страховщиком условий страхования. 
     Наиболее распространенные программы ДМС. 
1. «Амбулаторно-поликлиническая». Основные гарантии: 
- амбулаторные виды лечения: все возможные или с ограничениями по отдельным видам медицинских услуг; 
- диагностические исследования: либо без ограничений, либо по закрытому списку видов диагностики, либо с исключением дорогостоящих исследований; 
- физиотерапевтическое лечение; 
- малая хирургия; 
- скорая (неотложная) помощь; 
- медицинская документация: больничные листы и рецепты. 
     Опционы по выбору страхователя: 
- вызов врача на дом; 
- стоматологическая помощь; 
- диспансеризация; 
- обеспечение медикаментами. 
2. «Стационарная». Основные гарантии: 
- стационарное лечение: либо только экстренная госпитализация (острые заболевания, обострения хронических заболеваний по жизненным показателям), либо экстренная и плановая госпитализация; 
- обеспечение медикаментами и медицинскими инструментами; 
- диагностические исследования: с ограничениями или без ограничений;  
- скорая (неотложная) помощь, экстренная транспортировка в стационар. 
      Опционы: 
- размещение в палате повышенной комфортности; 
- выбор определенных врачей-специалистов; 
- круглосуточный медицинский пост; 
   Наблюдение на дому после выписки из стационара. 
3. «Комплексная». Основные гарантии: 
- амбулаторные виды лечения и диагностики;  
- стоматологическая помощь; 
- экстренная и плановая госпитализация; 
- скорая (неотложная) помощь, экстренная транспортировка в стационар. 
   Опционы: 
- санаторно-курортное лечение; 
- лечение за рубежом. [2, с. 432-434]. 
   Урегулирование страховых случаев в ДМС. 
   Урегулированеи страховых случаев в ДМС от других видов страхования отличают следующие особенности: 
- страховой случай по ДМС растянут во времени, которое совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного; 
- длительность срахового случая определяется методикой леченияи устанавливается медицинским учереждением или частнопрактикующим врачом; 
- медицинские услуги должны быть предоставлены лечебными учереждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты – выписаны по рецепту. 
    Организационное урегулирование страховых случаев осуществляется чаще всего путем: 
- прикрепление застрахованных к определенным медицинским учреждениям (полисы прикрепления), когда клиенты страховщика могут получать помощь только в тех медицинских учреждениях, которые указаны в полисе. Более дорогие программы ДМС предусматривают целые перечни ЛПУ, причем ведущих в своей области медицины. Более дешевые обязывают застрахованного обращаться непосредственно только в одно выбранное страховщиком или принадлежащее ему медицинское учреждение, которое в случае невозможности самостоятельно оказать помощь может направить застрахованного  в другое ЛПУ или к необходимым врачам-специалистам; 
- свободного выбора любых медицинских учреждений из предлагаемого страховщиком списка, сразу указанного в полисе; 
- направление в медицинское учреждение по решению (выбору) семейного (домашнего) врача или дежурного врача страховщика (колл-центр); 
- обслуживание в собственном медицинском центре страховщика. 
   Каждая страна имеет специальные законодательно утвержденные тарифы платных медицинских услуг, которые используются при расчетах в рамках социального обеспечения и ОМС. Частное медицинское страхование использует их в качестве основы собственных расчетов, примерная система оплаты исходя из 100, 150 или даже 300% тарифа социального обеспечения или ОМС, что зависит от конкретной программы страхования, выбранной страхователем. 
   В РФ разработаны методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ ОМС, в которых указывается, что оплата медицинской помощи в пределах ОМС осуществляется по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения, заключаемого органами власти, медицинскими и страховыми учреждениями на территории каждого субъекта РФ. Однако никаким документом не закреплена практика использования этих тарифов в сфер ДМС ни как база расчетов с медицинскими учреждениями, ни как экономического обоснования стоимости программ ДМС. 
В последнее время в связи с наметившейся тенденцией неуклонного удорожания медицинских услуг и наблюдающимся ростом убыточности в медицинском страховании по прямым страховым операциям стали появляться новые системы оплаты медицинских услуг. Лидером в этом направлении выступили США, где ДМС составляет основную часть всего национального медицинского страхования. В США все чаще стало встречаться медицинское страхование с контролем за использованием страховых средств, т.е. прямое финансирование страховщиками собственных медицинских центров, в которых лечатся застрахованные. Были созданы организации по поддержанию здоровья «Health Maintenance Organizations» (НМО), представляющие собой смешанную форму общества взаимного страхования и медицинской организации. НМО собирают страховые взносы со своих членов, формируют собственный штат медицинского персонала или заключают договоры с другими медицинскими учреждениями на обслуживание своих членов. Оплата медицинских услуг производится либо по утвержденной схеме расходов, если медицинское учреждении  полностью финансируется НМО, либо по специальным тарифным соглашениям с привлекаемыми к обслуживанию членов НМО врачами и медицинскими учреждениями. 
   В России в последнее время в связи с активным развитием рынка ДМС крупные страховые медицинские компании тоже стали предоставлять медицинскую помощь самостоятельно: либо приглашая необходимых специалистов, либо организовывая собственные медицинские учреждения. 
Медицинские учреждения по законодательству и условиям договоров ДМС несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора, заключенного со страховой организацией на оказание медицинской помощи застрахованным лицам, страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг. 
   При неоказании или неправильном оказании медицинской помощи страховщик имеет право требовать от  медицинского учреждения возмещения расходов в пределах сумм, затраченных на оказание соответствующих медицинских услуг. В случае причинения вреда здоровью застрахованного другими юридическими или физическими лицами страховщик также вправе требовать от них возмещения расходов на оказанную застрахованному по договору ДМС медицинскую помощь. Однако право на компенсацию самого ущерба, нанесенного здоровью застрахованного со стороны медицинских учреждений или иных лиц, имеет только сам застрахованный или его наследники. В данной ситуации страховщик имеет право только выступать на стороне застрахованного лица и предъявлять иск на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному. [2, c.436-440].

                                                      Заключение

 
   Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС. 
   Однако ДМС не относится к государственному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. 
   Добровольное медицинское страхование – один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования. 
   Низкий уровень доходов населения сказывается на состоянии здоровья, а значит, требуется не только разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты, но и обеспечение этой концепции финансовыми ресурсами. Частично эти задачи  и должна решить система медицинского страхования, концентрирующая в себе источники финансирования охраны здоровья посредством привлечения средств, формирования фондов страховых фирм, занимающихся ДМС. 
   Залогом успешного проведения ДМС является разработка страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам. 
   В целом создаваемая в России система медицинского страхования с учетом корректировок и поправок приемлема для современного этапа развития страхового рынка, так как в общем учитывает особенности экономики России современного периода.

 
                                       Список литературы:

 
1. Ермасов С. В., Ермасова Н. Б.  Страхование : учебник - М.: Высшее образование, 2008. - 613 с. - (Основы наук). 
2. Орланюк-Малицкая Л.А., Яновая С. Ю. Страхование: учебник. – М.: Издательство Юрайт, 2011. – 828 с. 
3. Сахирова Н. П. Страхование: учеб. пособие. – М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2007. – 744 с. 
4. Хачатурян К. С. Страхование. PDF. Учебно-методический комплекс. - М.: Центр информационных образовательных технологий МИЭМП, 2010. – 168 с. 
5. Шахов В.В, Ахвледиани Ю.Т. Страхование. М.: ЮНИТИ-ДАНА  2011.  – 511 с. 
6. Щербаков В. А.Страхование: учебное пособие – М.: КНОРУС, 2007.- 312 с.

7. Федеральный закона от 29 ноября 2010 г. N 326 "Об  обязательном  медицинском  страховании  в   Российской Федерации"

8. Федеральный закон «О медицинском страховании в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1