Медицинское страхование в России

 Всеобщность  ОМС заключается в обеспечении  всем гражданам равных гарантированных  возможностей получения медицинской,  лекарственной и профилактической  помощи в размерах, устанавливаемых  государственными программами обязательного медицинского страхования.

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция  РФ, Закон РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации  страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему  обязательного медицинского страхования  следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования – и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в  соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе [12].

Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Величина разового страхового взноса зависит  от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.) [13].

Обязательное  медицинское страхование является частью государственной системы  социального страхования. В основе системы обязательного медицинского страхования лежат следующие экономические и правовые принципы:

   1. Обязательное  медицинское страхование распространяется  на всех граждан страны независимо  от возраста, пола, состояния здоровья, места жительства и доходов.  Все граждане страны имеют право на получение бесплатных медицинских услуг включенных в программу обязательного медицинского страхования.

   2. Программа  обязательного медицинского страхования  финансируется государством.

   3. Страховые  взносы перечисляются на всех граждан, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью – принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".

Участниками программы  обязательного медицинского страхования  являются:

   1. Застрахованные  лица

• Для неработающих граждан страхователем является государство в лице местных органов исполнительной власти.

• Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.

   2. Учреждения  осуществляющие программу обязательного  медицинского страхования:

• Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования

• Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования [14].

Фонды ОМС –  это самостоятельные государственные  кредитные учреждения, реализующие  государственную политику в области  обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - самостоятельные государственные финансово-кредитные учреждения, созданные для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Фонды подотчетны соответствующим органам законодательной и исполнительной властей. Задачами фондов являются:

• обеспечение реализации Закона РФ ""О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"" и предусмотренных им прав граждан;

• достижение социальной справедливости и равенства граждан в получении медицинской помощи определенного объема и качества;

• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

В задачи Федерального фонда входит также участие в  разработке и осуществлении государственной  финансовой политики в области медицинского страхования.

 В функции  фондов входят:

• аккумулирование финансовых средств;

• осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

• выравнивание направляемых в сферу медицинского страхования финансовых ресурсов территорий, городов, районов.

Территориальные фонды дотируют свои филиалы с недостаточным объемом собранных средств до достижения установленного на территориисреднедушевого норматива. Территориальный фонд осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями; накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования; организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов; совместно с органами Государственной налоговой службы РФ осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов; согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию и т.п.

Федеральный фонд финансирует целевые программы  развития обязательного медицинского страхования, организацию подготовки специалистов, научно-исследовательские  работы в области обязательного  медицинского страхования. Федеральный фонд утверждает Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, организует разработку нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию закона, изучает и обобщает практику применения нормативных актов и вносит предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам медицинского страхования.

Территориальный фонд разрабатывает и представляет на утверждение в органы государственной  власти правила обязательного медицинского страхования на соответствующей территории, иные нормативные акты [15].

Страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению  о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

СМО выступают  в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1) Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2) Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.

3) Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4) Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной про-граммы ОМС.

Все взаимоотношения  внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 1.12.93 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.

Основными функциями  СМО являются:

• участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
• оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
• осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
• формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.  

Деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые медицинские организации – важное звено в системе обязательного медицинского страхования. Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц [16].

В системе обязательного  медицинского страхования на 1 января  2010 года застраховано 142,3 млн. человек, что на 382 300 (0,3  %) человек  меньше, чем на 1 января 2009 года. Снижение численности застрахованных граждан произошло  в результате актуализации базы данных.

Из общей  численности застрахованных граждан  139,6 млн. человек (98,1%) обеспечены страховыми медицинскими полисами. 

В структуре  застрахованных граждан на основании  договоров обязательного медицинского страхования работающие граждане составили  41,4 %, неработающие  граждане –58,6 %, из них дети до 18 лет - 26,7 млн. человек, или 18,8 %.

Страхование граждан  в основном осуществлялось страховыми медицинскими организациями: 139 млн. человек, или 97,7 % от общей численности застрахованных граждан.

Структура застрахованных граждан на 1 января 2009 и 2010 годов  в разрезе субъектов Российской Федерации представлена в таблице 1 приложений.

В 2009 в бюджеты  территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей  (2,7%) больше, чем в 2008 году.

Основными источниками  доходов являлись налоговые платежи: единый социальный налог  и другие налоги в части, зачисляемой в  ТФОМС, и  средства бюджетов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование  неработающего  населения.

Поступления налоговых  платежей составили 162,3 млрд. рублей (в  том числе единого социального  налога – 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году.  В 34-х субъектах Российской Федерации налоговые поступления снизились, из них в 22-х при одновременном исполнении годовых бюджетных назначений менее чем на 100%. Наибольшее снижение произошло: в Липецкой области (на 4,8%, годовые бюджетные назначения исполнены на 72,1%), Пермском крае (4,5%, 85,5%), Костромской области (0,8%, 84,4%), Республике Марий Эл (0,3%, 86,8%).

Поступление средств  на обязательное медицинское страхование  неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей. При этом в 16-и субъектах Российской Федерации допущено снижение поступлений. Наибольшее снижение произошло в Республике Северная Осетия-Алания (на 9,5%, годовые бюджетные назначения исполнены на 84,1%), Удмуртской Республике (6,1%, 86,7%), Саратовской области (20,6%, 95,6%), Ненецком автономном округе (годовые бюджетные назначения исполнены на 72,5%), Калужской области (91,7%).