Медицинское страхование в России

Создание многоуровневой системы медицинского страхования  предполагает принятие следующих ключевых решений:

• четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях;
• определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС, и критериев отнесения граждан к той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и др.);
• определение критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской помощи, для разных категорий граждан.

В качестве структур, обеспечивающих реализацию и контроль за выполнением программы ОМС и дифференцированных программ ДМС, должны рассматриваться страховые медицинские компании. Страховые компании должны обеспечивать эффективное управление медицинской помощью, на основе интеграции и анализа финансовой и клинической информации осуществляя управление потоками пациентов и достигая необходимый баланс между затратами, качеством и доступностью медицинской помощи. Одновременно с увеличением полномочий должны возрасти требования к страховым компаниям, участвующим в системе. Это должны быть структуры с высоким кадровым и техническим потенциалом, способные реализовать многообразные дифференцированные программы медицинского страхования, дополняющие и расширяющие гарантированный государственный минимум обеспечения населения РФ бесплатной медицинской помощью.

В российской действительности процесс сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования происходит в значительной степени стихийно. Недостаточность медицинской помощи, получаемой в общественном секторе здравоохранения, заставляет пациентов искать пути получения недостающих медицинских услуг за счет личных доходов или средств работодателей. При этом подобными возможностями в значительно меньшей степени могут пользоваться граждане, относящиеся к категории социально незащищенных – хронические больные и малообеспеченные. А ведь именно они и нуждаются в большем объеме медицинской помощи. При недостаточности медицинской помощи для этой категории потребность в ней увеличивается. В результате усиливается диспропорция между объемами необходимого и доступного этим гражданам медицинского обслуживания [24].

Таким образом, сочетание ОМС и ДМС позволяет комплексно оценивать состояние застрахованного и более профессионально подходить к оказанию медицинской помощи. Оптимальное сочетание полисов ДМС и ОМС экономит деньги и время граждан.

2.5 Проблемы развития обязательного медицинского страхования в России. Возможные пути выхода

Действительной  реформой переход на ОМС в России за истекшие 17 лет не стал, во-первых, потому, что отсутствовало достаточное финансирование как системы ОМС, так и российского здравоохранения в целом, а во-вторых, в силу непоследовательности преобразований и неполной реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» в субъектах Российской Федерации.

Основа системы  обязательного медицинского страхования  – установление адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников. Вместо необходимого размера тарифа (примерно 7%) в России первоначально была определена лишь его половина - 3,6%, которую впоследствии сократили до 2,8%, что привело к ежегодному снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС на 35 млрд. рублей .

Реформу начали, но не довели до конца. Старую бюджетную  систему лишь частично заменили на страховую. В структуре государственных  расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ – около 50%, средства обязательного медицинского страхования – 42%. . В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России – снижающийся уровень ответственности за ее финансирование.

Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превратились в пустые декларации. Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий в 2009 году позволил установить дефицит их финансирования около 60 субъектах РФ . Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги .

Частота направлений больного участковыми врачами к специалистам у нас превышает 30% от числа первых посещений, в то время как в западных странах 4-10%. Уровень госпитализации и особенно длительность пребывания больных в стационаре в российском здравоохранении заметно выше, чем в европейских странах. Интегрированный показатель объемов госпитализации – число койко-дней на 1 жителя – почти в 2 раза выше, чем в среднем по Европейскому Союзу.

В рамках ОМС  гарантируется предоставление амбулаторно-поликлинической  и стационарной помощи, предоставляемой в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовых форм, оказание первой медицинской помощи. Это немного далеко от реальности, о чем свидетельствует стабильная тенденция уменьшения больничных учреждений, так же как и численности врачей и медицинского персонала к 2008 г.

Таблица 2

ЛеЧебно-профилактиЧескаЯ помощь населению.МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ¹

(на конец  года)

Таблица 3

ЧИСЛЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ 
(на конец года)

Как видно из таблицы 2, число больничных учреждений и больничных коек стабильно уменьшается. В то время как количество обращений за медицинской помощью увеличивается ,на ряду с этим число медицинского персона практически остается неизменным, в последние годы есть тенденция к снижению численности. Это говорит о том что вся система здравоохранения в РФ не удовлетворяет запросов населения в медицинской помощи, это связано как и с недостаточным финансированием Фонда обязательного медицинского страхования, так и не точной правовой базы медицинского страхования . На данный момент нет достаточного контроля за распределением бюджета ФОМС в РФ. Иногда направленные денежные средства просто не доходят до медицинских учреждений.

Проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.

1. Острейшая  нехватка денежных средств в  связи с отсутствием ощутимого  экономического роста в стране  и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.

По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем  не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной  и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях.

В статистическом отчете Всемирной организации здравоохранения  ВОЗ за 2009 год отмечается крайне невысокий уровень государственных  расходов на здравоохранение в России. В России же государственные душевые  расходы на здравоохранение примерно находятся на уровне центральноафриканского государства Габон (458 долларов) .Так, государственные расходы на здравоохранение на душу населения в России составляют всего 441 доллар в год, тогда как во Франции – 2727, в Финляндии – 2018, в Германии – 2664 доллара. Общие расходы на здравоохранение в России находятся на уровне 5,4–5,3% ВВП, тогда как в Португалии они составляют 8,8–10,2 ВВП, в Норвегии – 8,4–8,7% ВВП, во Франции 10,1–11% ВВП, а в Финляндии – 7–8,2% ВВП. Но в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует в в западных странах самый минимум – первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). Хотя бы эти простейшие услуги там более или менее обеспечены средствами. А мы, обещаем за эти же деньги западноевропейский набор услуг. В результате человеку без денег фактически не гарантировано ничего.

2. Низкий тариф страховых взносов в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.

3. Недостаточное  финансирование системы ОМС на  страхование неработающего населения,  которое имеет три основные причины:

- отсутствие  законодательной основы по размеру  страхового взноса на неработающее население;

- неисполнение  закона о медицинском страховании  администрациями субъектов РФ  в части страховых взносов на неработающее население;

- непогашение  сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.

4. Дефицит финансового  покрытия территориальных программ  ОМС. Данная причина связана  с отсутствием сбалансированности  финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.

5. Многоканальность финансирования медицинских организаций.

Многоканальность  финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и  т.д.) существенно снижает возможности  контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, - над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и  одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

6. Многовариантность  и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.

Сохраняющиеся затратные способы оплаты и оплата медицинской помощи по смете являются недопустимыми на сегодняшний день. Многовариантность способов оплаты служит значительным препятствием при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования.

7. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг.

Структура тарифов  в системе ОМС формируется  исходя из планируемого объема и выделяемого  финансирования, а не расчетной стоимости  лечения законченного случая.

8. Отсутствие  динамики в структуре расходов  по основным видам медицинской  помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.