Медицинское страхование в России

Задолженность по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения за 2009 год по сравнению с 2008 годом сократилась на 18,2% и на 1 января 2010 года составила 6,3 млрд. рублей [17].

Итак, обязательного медицинского страхования это составная часть государственной системы социальной защиты. Программу ОМС осуществляют фонды ОМС и страховые медицинские организации.

2.3 Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование - это форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.

Программа добровольного  медицинского страхования - это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь [18].

3акон РФ «О  медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» в  качестве объекта добровольного  медицинского страхования определяет  риск, связанный с затратами на  оказание медицинской помощи  при возникновении страхового  случая». При этом в Законе  указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования».  Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков: 1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу; 2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности. Законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.

Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан [19].

Добровольное  медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует  для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС  осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются  застрахованному обыкновенно или  по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Согласно российскому  законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

• орган законодательной власти субъекта РФ
• орган исполнительной власти субъекта РФ
• страхователи (работодатель)
• Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
• страховые медицинские организации и их ассоциации
• орган управления здравоохранением
• профессиональные медицинские ассоциации
• лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
• лицензионно-аккредитационные комиссии
• органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)
• субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
• субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские  услуги предоставляются гражданам  медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления  данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у  них соответствующего сертификата  и лицензии. Государственные и  муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские  услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Платными медицинскими услугами являются:

• виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
• медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
• медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение [20].

Сегодня добровольное медицинское страхование - один из самых  востребованных видов страховой  защиты в России. Свидетельство этому - темпы роста отрасли, которые  составляют около 20% на протяжении уже  нескольких лет (до 2008 года).

Мировой финансовый кризис разделил развитие российского страхового рынка в 2008 году на две совершенно разные части: до начала кризиса и после него. По данным исследования «Эксперт РА», динамика темпа роста ДМС в 2008 году по сравнению с 2007 годом упал с 23,4 до -2,6%.

Объем рынка ДМС в 2009 году сократится на 7 процентов и составит 67—68 миллиардов рублей, говорится в посвященном результатам 2009 года докладе агентства «Эксперт РА».

 Согласно  исследованию, «клиенты не хотят  отказываться от ДМС»: массового  оттока корпоративных клиентов добровольного медицинского страхования во время кризиса не произошло. По итогам первой половины года бюджеты ДМС сокращались вместе с рынком и упали на 7 процентов, составив 49,97 миллиардов рублей. Причинами падения стал не уход клиентов, а пересмотр и удешевление страховых программ. Дальнейшего ускорения темпов падения этого рынка, предполагается в отчете, не произойдет. «Снижая расходы, компании не стремятся отказываться от добровольного медицинского страхования, ведь здоровье и лояльность персонала важны и в кризисное время», — говорится в докладе. При этом рост цен на услуги лечебных учреждений вынуждает страховые компании искать более дешевые варианты, что может привести к снижению качества медицинских услуг. Страховщики, пытаясь удержать тарифы по ДМС на прежнем уровне, ищут более дешевые варианты, заключая контракты с менее профессиональными лечебными учреждениями. Аналитики также отмечают, что на рынке ДМС наиболее выражен сегмент корпоративного страхования. Поэтому основное влияние на его динамику оказывают возможность и желание руководителей компаний страховать своих сотрудников во время кризиса. Предоставление соцпакета работодателем по-прежнему является важным инструментом кадровой политики. Сокращение численности застрахованных происходит, главным образом, по причине массового сокращения персонала на фоне уменьшения притока новых клиентов. В 2009 году ужесточились требования страховщиков к финансовой дисциплине в клиниках, а также борьба с предоставлением услуг, ненужных клиенту и приписками услуг, которые не были оказаны [21].

Одна из основных предпосылок активного развития ДМС - плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему  обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.

Добровольное  медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.

Самим страховым  компаниям тоже проще работать с  корпоративными клиентами, так как  при страховании больших коллективов  риски равномерно распределяются среди  всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием [22].

Перспективы развития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего, об этом свидетельствуют данные таблицы 1, из которой видно что процент платных услуг у населения в течение 5 лет практически не изменилось.

Для того, чтобы  оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должны произойти значительные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии.

Таблица 1

СТРУКТУРА ПЛАТНЫХ УСЛУГ НАСЕЛЕНИЮ 
(в процентах к итогу)

[23].

Таким образом, Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. ДМС является одним из наиболее перспективных сфер страхования, и активно развивается .

2.4 Перспективы  сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования

Вопрос о  формах дальнейшего существования  обязательного медицинского страхования как элемента государственных гарантий связан прежде всего с вопросом о возможных путях покрытия финансового дефицита средств, направляемых на финансирование медицинской помощи. Существуют три основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий.

Первая стратегия  предусматривает рост государственного финансирования здравоохранения в сочетании с ограниченными мероприятиями по реструктуризации системы медицинского обслуживания и повышению ее эффективности. Эта стратегия ориентирует на развитие ДМС как системы, замещающей ОМС, при сохранении неизменными государственных гарантий медицинского обслуживания населения.

Вторая стратегия  ориентирует на существенное повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, достигаемое за счет глубокой реструктуризации медицинской помощи с переносом максимально возможной ее части на амбулаторный этап с одновременной ликвидацией финансирования из общественных источников высвобождающихся мощностей. Она не порождает новых вариантов сочетания ДМС и ОМС по сравнению с первой стратегией.

Третья стратегия предполагает сочетание мер по повышению эффективности системы здравоохранения с частичным пересмотром гарантий и сокращением  медицинской помощи (по видам, гарантированным объемам и условиям предоставления), полностью оплачиваемой за счет  общественных источников. Этот вариант создает принципиально иные условия для развития ДМС, по сравнению с первыми двумя стратегиями. Здесь речь идет о переводе оказания части видов медицинской помощи на платную основу для определенных категорий населения, или введении легального соучастия ряда категорий населения в финансировании медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС (соплатежи в момент получения медицинской помощи или введение дополнительного страхового взноса). Соответственно расширяется предмет добровольного медицинского страхования. Формы сочетания ДМС и ОМС предстают как формы многоуровневой системы медицинского страхования.

Основное условие  успешной реализации любой из этих стратегий – четкое описание программы  государственных гарантий – видов, объемов и условий предоставления бесплатной медицинской помощи.