Теоретические основыв поведенческой психотерапии

    Прикладной  анализ поведения. Этот подход является непосредственным продолжением радикального бихевиоризма Б. Скиннера. В его основе лежат представления об оперантном обусловливании, согласно которым поведение есть функция своих последствий. Соответственно, терапевтические методы направлены на изменение связей между наблюдаемым поведением и его последствиями. Прикладной анализ поведения использует методы, основанные на подкреплении, наказании, угасании (extinction), контроле стимулов и других механизмах, которые были выявлены в ходе лабораторных исследований. Когнитивные процессы считаются внутренними событиями (private events) и отнюдь не адекватным объектом для научного анализа. Еще одной отличительной чертой прикладного анализа поведения является методология оценки эффективности терапии. Ее фокус - интенсивное исследование индивида.

    Необихевиоральная медиаторная модель «стимул-реакция». Этот подход характеризует применение принципов классического обусловливания и обусловленного избегания (avoidance conditioning). Он ведет свое происхождение от теорий научения И.П. Павлова, К. Халла и Н. Миллера и. др. В отличие от оперантного подхода, модель «стимул-реакция» является медиаторной - в ней представлены промежуточные переменные и гипотетические конструкты. Примером роли промежуточных факторов в этом подходе может служить тревога - переменная, имеющая огромное значение в этом подходе. Обе наиболее тесно связанные с данной моделью терапевтические техники, - систематической десенсибилизации и «наводнения», - направлены на угасание глубинной тревоги, которая, как считается, служит топливом для поддержания фобических расстройств. Интегральная часть этого подхода - работа с внутренними событиями, особенно с образами, которая осуществляется, в частности, посредством систематической десенсибилизации и техник скрытого (covert) обусловливания, таких, как скрытая сенсибилизация. Все эти методы исходят из одной предпосылки, что не только действия, но и внутренние процессы подчиняются законам научения.

    Теория  социального научения. Этот терапевтический подход опирается на теорию, согласно которой поведение управляется тремя отдельными, но взаимодействующими регулирующими системами (А. Бандура):

    а) внешние стимулирующие события,

    б) внешнее подкрепление,

    в) промежуточные когнитивные процессы.

    Согласно  данному подходу, влияние средовых событий на поведение в большой  степени зависит от когнитивных  процессов, определяющих, каким именно средовым факторам уделяется внимание и как интерпретируются индивидом. Теория социального научения основана на модели обоюдного детерминизма (reciprocal determinism) каузальных процессов человеческого  поведения. Согласно данной модели, психологическое  функционирование включает в себя взаимодействие между тремя перекрывающимися наборами влияющих факторов - поведением, когнитивными процессами и средовыми влияниями. А. Бандура формулирует это следующим образом: «Личностные и средовые факторы действуют отнюдь не как независимые детерминанты; напротив, они взаимно детерминируют друг друга. Индивиды также не могут рассматриваться независимо от их собственного поведения. Именно посредством своих действий люди преимущественно создают средовые условия, в свою очередь, влияющие на их поведение. Порождаемый поведением опыт также отчасти определяет, что индивид думает, ожидает и может делать, и это, в свою очередь, влияет на его последующее поведение».

    В теории социального научения агентом  изменений является личность, в ней  акцентируется человеческая способность  к целенаправленному изменению  поведения.

    Когнитивная модификация поведения. Этот четвертый подход охватывает ряд разнообразных методов, некоторые из которых были разработаны вне основного русла поведенческой терапии. Наиболее характерные для когнитивной модификации поведения техники получили название когнитивной реконструкции. Одна из форм когнитивной реконструкции - рационально-эмотивная терапия А. Эллиса. Базисное предположение данного подхода заключается в том, что психологическое расстройство вызывается не самим опытом, или переживанием, а тем, как личность интерпретирует этот опыт. Терапия состоит в убеждении и аргументировании, направленных на изменение иррациональных идей. Кроме того, для модификации ошибочных представлений и интерпретаций важных жизненных событий используются конкретные поведенческие задачи.

    Таким образом, хотя четыре вышеописанных подхода к поведенческой терапии на практике нередко обнаруживают концептуальные различия, это не мешает поведенческим терапевтам придерживаться единого мнения по поводу определенного набора базисных предпосылок. Две главные из них – во-первых, представление о человеческом поведении как о результате научения, в корне отличное от традиционных интрапсихических, психодинамических или квазимедицинских представлений о психической патологии и, во-вторых, приверженность научному методу.

3.Общие  характеристики поведенческой  психотерапии 

    Поведенческую терапию характеризуют два основных положения, которые отличают ее от других терапевтических подходов. Первое положение: в основе поведенческой терапии лежит модель научения человеческого поведения — психологическая, которая фундаментально отличается от психодинамической — квазинозологической — модели психического заболевания. Второе положение: приверженность научному методу.

    Из  этих двух основных положений вытекают следующие.

    1. Многие случаи патологического  поведения, которые прежде рассматривались  как болезни или как симптомы  болезни, с точки зрения поведенческой  терапии представляют собой непатологические «проблемы жизни». К таким проблемам относятся прежде всего тревожные реакции, сексуальные отклонения, расстройства поведения.

    2. Патологическое поведение является  в основном приобретенным и поддерживается теми же способами, что и нормальное поведение. Его можно лечить, применяя поведенческие процедуры.

    3. Поведенческая диагностика в  большей степени сосредоточивается  на детерминантах настоящего  поведения, чем на анализе прошлой  жизни. Отличительным признаком  поведенческой диагностики является  ее специфичность: человека можно  лучше понять, описать и оценить по тому, что он делает в конкретной ситуации.

    4. Лечение требует предварительного  анализа проблемы, выделения в ней отдельных компонентов. Затем эти специфические компоненты подвергаются систематическому воздействию поведенческих процедур.

    5. Стратегии лечения разрабатываются  индивидуально к различным проблемам у различных индивидов.

    6. Понимание происхождения психологической  проблемы (психогенеза) необязательно  для осуществления поведенческих  изменений: успех в изменении  проблемного поведения не подразумевает знания его этиологии.

    7. Поведенческая терапия основана  на научном подходе. Это значит, во-первых, что она отталкивается от ясной концептуальной основы, которая может быть проверена экспериментально; во-вторых, терапия согласуется с содержанием и методом экспериментально-клинической психологии; в-третьих, используемые техники можно описать с достаточной точностью для того, чтобы измерить их объективно или чтобы повторить их; в-четвертых, терапевтические методы и концепции можно оценить экспериментально.

    Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы  в результате лечения пациент  приобрел так называемый коррективный опыт научения. Коррективный опыт научения предполагает приобретение новых умений совладания (копинг-умений), повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов и деструктивных эмоциональных конфликтов. В современной поведенческой терапии этот коррективный опыт научения вызывает большие изменения в когнитивной, аффективной и поведенческой сферах функционирования, а не ограничивается модификацией узкого диапазона паттернов ответных реакций в открытом поведении.

    Коррективный  опыт научения является результатом  широкого диапазона различных поведенческих  стратегий, которые осуществляются как в ходе лечебных сеансов, так и между сеансами терапии. Научение тщательно структурируется. Одной из отличительных черт поведенческого подхода является высокая активность пациента в реальной жизни между терапевтическими сеансами. Пациентам предлагается, например, практиковать релаксационный тренинг, контролировать ежедневное потребление калорий, совершать различные самоутверждающие действия, сталкиваться с ситуациями, вызывающими тревогу, воздерживаться от выполнения навязчивых ритуалов. Однако поведенческая терапия не является односторонним процессом влияния терапевта на пациента, направленным на вызов изменений в его убеждениях и поведении. Терапия предполагает динамическое взаимодействие терапевта и пациента.

    Решающим  фактором терапии является мотивация  пациента. Сопротивление изменению  и отсутствие мотивации являются причинами неудачного лечения.

    4.Методы  поведенческой психотерапии 

    Учитывая  многообразие подходов поведенческой  терапии, а так же ее приверженность науке, можно отметить многообразие методов, используемых поведенческими психотерапевтами, но так же их определенность и процедурность. Опишем некоторые  из методов поведенческой психотерапии.

    Определение и оценка проблемы. Первая задача поведенческого терапевта - установить и понять проблемы, предъявляемые клиентом. Терапевт, исходящий из бихевиоральной теории, делает это посредством сбора детальной информации о конкретных аспектах проблемы. Затем терапевт переходит к функциональному анализу проблемы клиента, стремясь выявить конкретные средовые и личностные переменные, которые могут вносить вклад в наличие дезадаптивных мыслей, чувств или поведения. Особый акцент на текущих факторах, способствующих сохранению проблемы, не означает игнорирование прошлой истории клиента. Однако количество внимания, которое уделяется событиям из жизненного опыта клиента в прошлом непосредственно зависит от их вклада в тот дистресс, который переживается клиентом в настоящем.

    Методы  оценки. В поведенчески-ориентированном интервью терапевт редко задает клиенту вопросы типа «Почему?». Для выявления релевантных личностных и ситуативных переменных, способствующих сохранению проблем клиента, более полезны вопросы типа как, когда, где и что. Терапевт во многом опирается на самоотчеты клиента, особенно при изучении мыслей, фантазий и чувств последнего. Как свидетельствуют исследования, самоотчеты клиентов лучше предсказывает поведение, чем клинические суждения или результаты личностных тестов.

    Направленное  воображение. Полезный метод оценки реакций клиентов на конкретные обстоятельства связан с символическим воссозданием ими проблемной жизненной ситуации. Вместо того, чтобы просто попросить клиента рассказать о событии, можно предложить ему представить, что это событие с ним реально происходит. После того, как он вызвал в своем воображении картину ситуации, ему предлагается словесно описывать все мысли, приходящие ему в голову. Это очень эффективный способ выявления конкретных идей, ассоциированных с определенными событиями.

    Ролевая игра. Другая альтернатива - предложить клиенту разыграть ситуацию, вместо того, чтобы описывать или воображать ее. Этот путь хорош для оценки межличностных проблем.

    Мониторинг  физиологических  реакций. Технологический прогресс в регистрации различных психофизиологических реакций открыл возможности объективного измерения ряда симптомов. Одним из примеров использования средств физиологической регистрации для поведенческой оценки и разработки терапевтической стратегии может служить мониторинг сексуального возбуждения клиента в ответ на специфические стимулы.

    Само-мониторинг. Клиентам дается инструкция ежедневно подробно описывать конкретные события или психологические реакции. Благодаря этому становится возможным выявление поведенческих паттернов в жизни клиентов, функционально связанных с их проблемами и, возможно, не осознаваемых ими.

    Наблюдение  поведения. В идеале оценка явного проблемного поведения должна основываться на актуальном наблюдении поведения клиента в естественной среде, где оно имеет обыкновение происходить. Чаще всего подобные процедуры используются с детьми в классе или дома, а также с госпитализированными пациентами.

    Психологические тесты и опросники. Как правило, поведенческие терапевты не используют стандартизованные психодиагностические тесты, которые нередко основываются на сомнительных идеях теории личностных черт. Однако некоторые анкеты и опросники все же используются. Так, для диагностики уровня страха используются опросник Маркса и Матеуса; для диагностики депрессии - тест Бека. Существует средство для оценки ассертивности1) – анкета Ратуса; наконец, тест графической оценки удовлетворенности браком – метод оценки супружеской адаптации Локе и Уайласа. Эти инструменты оценки помогают определить исходную тяжесть проблемы и контролировать терапевтическую эффективность в процессе терапии.

    Техники, основанные на воображении. При использовании систематической десенсибилизации терапевт, выделив специфические события, которые запускают нереалистическую тревогу, выстраивает иерархию стимулов, в которой различные ситуации, вызывающие у клиента страх, упорядочены на оси от мягко стрессовых до очень угрожающих. Клиент получает инструкцию: в состоянии глубокой релаксации он должен представить четкий и яркий образ рассматриваемой в данный момент ситуации.

    Когнитивная реконструкция. Методы терапии данной категории основаны на идее, что эмоциональные расстройства порождаются дезадаптивными мыслительными паттернами. Задача терапии - изменение этих ошибочных когниций.