Мозг и сознание

² Там же.

    ³ Обобщенное изложение данной проблемы дано в работе: ГурвичА.М. 
I Постреанимационные нарушения сознания и некоторые морально-эти- 
1 ческие и правовые проблемы реаниматологии // Мозг и сознание. — 
|С.  171-191.

197

 

Раздел  ГУ. Современная наука  о природных началах  бытия человека

  Но  и при умирании от внезапной остановки сердца, когда примерно в течение часа отсутствуют необратимые изменения, полноценное восстановление функций мозга оказывается достижимым только в период 4-5 мин. В чем дело? В том, что в ходе постреанимационного процесса действует не только механизм восстановления и компенсации, но и новые патологические процессы. Краткость сроков клинической смерти определяется не только изменениями в ходе умирания, но и специфическими постреанимационными воздействиями. Но уже сейчас эти воздействия могут быть в большой мере нейтрализованы в ходе реанимации и после нее. Это позволяет значительно удлинить сроки клинической смерти (в экспериментах иногда до 25~28 мин, в клинике — иногда до 12, а то и до 20 мин). Постепенно накапливаются клинические наблюдения, свидетельствующие, что процесс формирования необратимых изменений в мозгу может растягиваться на многие недели.

  Насколько лишены сознания умиравшие и пережившие оживление больные? Опросы больных, переживших клиническую смерть и реанимацию, показывают, что в период нахождения в бессознательном состоянии часть больных ощущали движение по темному туннелю, в конце которого был свет. Эти больные переживали ощущение выхода из туннеля, разговора с умершими ранее родными и близкими, чувствовали себя как бы находящимися в загробном мире. Другие больные видели себя как бы отторгнутыми от своего тела и как бы наблюдавшими процедуру своего оживления откуда-то сверху; некоторые больные воспроизводили разговоры реаниматологов. Об этом писали канадские исследователи в 1977 г. В Институте общей реаниматологии АМН СССР аналогичные больные рассказывали лишь то, что они слышали разговоры врачей у своей постели в период нахождения в коматозном состоянии.

  Некоторые зарубежные авторы делают отсюда выводы о существовании загробной жизни. Другие ученые рассматривают эти феномены лишь как факт возможности осмысленных переживаний человеком, внешне как будто лишенным сознания. Больной, находящийся для наблюдающего его врача в коме, может воспринимать какие-то элементы происходящих рядом с ним событий, как-то их переживать, а затем, по выходе из комы, их словесно воспроизвести. Был ли этот больной в период подобных переживаний полностью лишен сознания? 

      Глава 25. Мир и сознание, телесное и психическое

  Существует  несколько вариантов стойких  нарушений сознания и познавательных функций. Наиболее тяжелое из них называют «вегетативным состоянием». Общим для всех этих состояний является сохранение самостоятельного дыхания, устойчивая гемодинамика, наличие признаков смены сна и бодрствования, отличающие их от комы, обычно отсутствие признаков осознаваемого контакта с окружающим миром, отсутствие речевых реакций, невыполнение каких-либо словесных инструкций. В основе вегетативных состояний лежат весьма различные комбинации структурных поражений разных отделов коры и подкорки мозга. Они изучены еще недостаточно.

  Один  из вариантов понимания сознания: это организуемый головным мозгом процесс субъективного, внутреннего контроля над взаимодействием организма с внешней средой, над течением логических операций с хранящейся в памяти информацией и над некоторыми функциями внутренних органов, обеспечивающих равновесное, устойчивое существование. При осторожном подходе нельзя быть уверенным в полном отсутствии каких-то переживаний даже у больных, находящихся в тяжелых и стойких вегетативных состояниях.

  Развитие  реаниматологии сделало возможным  появление нового вида комы — комы IV, запредельной комы. Это состояние характеризуется полным прекращением всех функций головного мозга, включая и его ствол. Глубокая кома, отсутствие реакций на какие-либо раздражения в области головы и лица, электрической активности мозга дополняется здесь отсутствием самостоятельного дыхания и всех стволовых рефлексов. Подобное состояние может быть вызвано отравлением наркотическими препаратами, глубоким охлаждением или падением артериального давления. В подобных случаях это состояние может оказаться обратимым. Но если причиной такой запредельной комы является травма черепа, кровоизлияние в мозг и постреанимационная патология при остановке сердца и тяжелой гипоксии, это состояние необратимо, и поэтому оно получило название — «смерть мозга».

  Состояние смерти мозга удается наблюдать  только благодаря искусственной вентиляции легких, обеспечивающей окси-генацию крови и введению специальных лекарств, поддерживающих артериальное давление. Состояние смерти мозга — это искусственно поддерживаемое состояние. При смерти мозга происходит отек мозга, являющийся причиной резкого повы- 

  

198 

199

 

Раздел  IV. Современная наука о природных началах бытия человека

шения внутричерепного давления и как  следствие этого пережатия всех питающих мозг сосудов. В случае смерти мозга никаких сомнений в гибели субстрата сознания быть не может. Из функциональных проявлений деятельности центральной нервной системы могут сохраниться только рефлексы, замыкающиеся на уровне спинного мозга.

  С постреанимационными нарушениями  сознания связаны специфические морально-этические и правовые проблемы. Они возникают не в ближайший после реанимации период, когда вдет энергичное и многоплановое лечение, а после того, как больной выживает и по выходе из комы переходит в стойкое вегетативное состояние. Для большинства-случаев вегетативное состояние при обычно применяемых способах лечения может рассматриваться как необратимое при его длительности более 5—6 недель.

  Вот после этого и возникают следующие  вопросы: 1. Существует ли, пусть небольшая, вероятность выхода из этого состояния в более поздние сроки? 2. Оправданы ли расходы на продолжение лечения таких больных (в США оно стоит до нескольких сот тысяч долларов)? 3. Кто и на каком основании должен принимать решение об ограничении лечения и какова может быть мера этого ограничения?

   В США для подобных больных при  установлении врачами необратимости вегетативного состояния рекомендуется резкое ограничение лечебных мероприятий вплоть до прекращения искусственного питания и поддержания гомеостаза, что, конечно, приводит к смерти. Практика врачей США предусматривает консультации с родными и близкими. При президенте США существует комиссия по этическим проблемам в медицине и в биомедицинских исследованиях, призванная рассматривать подобные вопросы.

   Поскольку шансы на выход из вегетативного  состояния сохраняются даже после многомесячного пребывания в нем, описанная тактика медиков США является вариантом активной эутанации и с моральной точки зрения недопустима. Сомнительна и практика привлечения к решению вопроса о прекращении активной терапии родных и близких больного: они некомпетентны, эмоционально подавлены, могут быть безнравственными, заинтересованными в смерти родственника. По большому счету общество обязано взять на себя расходы на содержание тех своих членов, которые оказались в вегетативном состоянии. Прекращение лечения или выписка на попечение 

Глава 25. Мир и сознание, телесное и психическое 

родных (если они не могут или не хотят  обеспечить уход) — абсолютно аморальны, хотя и обычны.

  Теперь  о состояниях смерти мозга и смерти ствола (выделяется и такое состояние). При этом сохраняется, хотя и поддерживаемая искусственно, сердечная деятельность — традиционный признак жизни. Но коль скоро субстратом сознания и регуляции всех жизненных процессов в организме является головной мозг, существо, лишенное его, является трупом. Равенство смерти мозга биологической смерти признано законодателями или медицинскими ведомствами большинства стран. Не возражают против такого равенства и лидеры католической, протестантской и иудаистской церквей (православная церковь эту проблему пока не рассматривала).

  Однако  для широких кругов населения  и даже для многих врачей и особенно медсестер это не столь очевидно. Первая проблема, возникающая перед врачом — проблема абсолютной надежности диагноза смерти мозга. Ошибка может повлечь, по сути дела, убийство жизнеспособного человека. Второе. Далеко не все врачи и медсестры готовы пережить душевный конфликт, который они испытывают при прекращении реанимационных мероприятий после установления диагноза смерти мозга. У многих возникает нервный срыв при полном понимании правомерности выполняемого дела. Третьей является проблема информирования и получения согласия родных на прекращение реанимации и особенно на передачу трупа с бьющимся сердцем трансплантологам. В США это делается с согласия родных. Вопрос сложный, особенно в педиатрии. В идеале лучше всего принимать решение с согласия родных. Но вместе с тем сама постановка вопроса перед родственниками умершего с бьющимся сердцем может представляться антигуманной. Родные находятся в состоянии глубокого горя, а врач ставит проблемы, в которых они не разбираются и не могут решить грамотно.

  Необходима  разъяснительная работа, чтобы изменить представление широких масс людей, далеких от медицины, о смерти, о мозге как субстрате жизни человека, о возможностях реаниматологии и их пределах. Необходимо изменение нравственного и правового воспитания студентов медвузов. Крайне важно развитие медицинской психологии, медико-психологической подготовки студентов и врачей, привлечение медицинских психологов-специалистов к беседе с родными умершего. В ряде стран к формированию новых представлений о смерти и методах сохранения жизни и здоровья путем трансплантации органов привлекают религиозных деятелей. 

  

200 

201 

14    Е.Ф. Солопов

 

Раздел  IV. Современная наука о природных началах бытия человека

  Часть из указанных вопросов требует правового  урегулирования:

   1: Должна быть регламентирована  процедура принятия решения об ограничении медицинской помощи или прекращении реанимационных мероприятий больным со стойкими нарушениями сознательного контакта с окружающим миром.

  2. Следует установить юридическую  ответственность врачей за нарушение инструкции по установлению смерти мозга и ее правильную диагностику.

Литература  к главе 25

Гримах  Л.П. Супергипноз виртуальной реальности / Виртуальная реальность: Философские и психологические проблемы. — М,, 1997.

Гурвич  А.М. Морально-этические и правовые проблемы реаниматологии // Вестник АМН СССР. 1989, № 4. - С. 60-67.

Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Принцип симметрии—асимметрии в изучении сознания человека // Вопросы философии. 1986, № 7. - С. 13-27.

Лобзин  В. С, Решетников М.М. Аутогенная тренировка. — Л., 1986.

Мозг  и сознание (философские и теоретические  аспекты проблемы). - М., 1990.

Неговский В.А. Очерки по реаниматологии. — М., 1986.

Сергеев Б. Как мозг учился думать. — М.; 1995.

Сергеев Б. Тайны памяти. — М., 1995.

Труды лаборатории виртуалистики. Вып. 1. Виртуальные  реальности в психологии и психопрактике. — М., 1995. — С. 11-30.

Уолкнер А.Э. Смерть мозга. — М., 1988.

ГЛАВА 26

             ГЕНЕТИКА  ЧЕЛОВЕКА. БИОЛОГИЧЕСКОЕ И СОЦИАЛЬНОЕ В ЧЕЛОВЕКЕ

Генетика  человека. Соотношение  биологического и  социального 
/\ в человеке.

•(Шы*^   •'•-•-— --^' •

\Уу^ v 1. Генетика человека >

 [ Генетика  человека — отрасль науки,  изучающая законы наследственности и изменчивости человека как индивида, популяции и вида. Здесь применяются специальные методы исследования: 1) изучение культур тканей; 2) статистический сбор материалов о распространении отдельных признаков в различ-