Консультирование в кризисной службе

16. Характеристика психической травмы

Психическая травма – переживание особого рода потрясения, вызванного угрозой жизни, благополучию его или его близких

1) утрата  веры в то, что жизнь организована  согласно порядку, поддается контролю  и безопасна

2) сопровождается  нарушением психологической защиты

3) развиваются  иллюзии: безопасности, справедливости, ощущение черно-белого мира

17. Механизмы психической травмы

 
 
 
 
 
 

18. Профилактика  и сопровождение  при психической  травме

Психическая травма — это не внешнее событие, а  его психическая репрезентация. Чем тоньше и выше психическая  организация индивида, подвергшегося  психической травме, тем больше вероятность развития ПТСР. Особую роль играют культура и религиозные представления, доминирующие в социуме.

Дебрифинг является одним из вариантов кризисной  интервенции или «неотложной  психологической помощи» при  острой психической травме. Психопрофилактическая  работа в этих случаях должна быть «центрирована» исключительно на проблеме, на актуальной ситуации и актуальных переживаниях, а не на личности, и при полном отсутствии оценочных суждений со стороны терапевта.  Дебрифинг не является терапией и не преследует терапевтических задач. Он направлен лишь на минимизацию последствий тяжелой психической травмы.

 Методы профилактики: бихевиоральная (поведенческая) терапия,  гештальт-терапия, психодинамическая  терапия (психоанализ), рациональная (когнитивная) психотерапия, а также терапия внушением (гипноз и его варианты).

Модель выявления  травматического опыта: а) установление контакта и раскрытие пациента для  обеспечения возможности максимально  подробного рассказа о событиях, б) стимуляция воспоминаний, в) противопоставление, а также г) развивающее влияние терапевта и д) проработка горя.

19. Методы психологической помощи при психической травме

Кризисная интервенция  и дебрифинг

Различия между  кризисной интервенцией и дебрифингом  весьма несущественны, и фактически дебрифинг является одним из вариантов кризисной интервенции или «неотложной психологической помощи» при острой психической травме. Общепризнано, что вся психопрофилактическая работа в этих случаях должна быть «центрирована» исключительно на проблеме, на актуальной ситуации и актуальных переживаниях, а не па личности, и при полном отсутствии оценочных суждений со стороны терапевта. При массовой психической травме в силу понятных оснований такая работа осуществляется в группе, с соблюдением некоторых общих принципов, заимствованных из групповой психотерапии.

Дебрифинг - это обучающий процесс, помогающий участникам размышлять о пережитом 
опыте, обнаруживать новые интересные идеи, делать полезные для себя открытия и 
делиться друг с другом.

1. Фаза проживания опыта (например: “Что происходит?”).
2. Фаза разделения опыта (например: “Какие чувства у вас возникли при этом?”).
3. Фаза интерпретации (например: “Как вы объясняете это?”).
4. Фаза обобщения (например: “Чему вас это научило?”).
5. Фаза приложения (например: “Что бы вы хотели сделать с этим?”).
6. Процессуальная фаза (например: “Что в этом плохого/хорошего?”).

Поэтому во всех случаях целесообразно сочетать групповую работу с индивидуальной и деликатно выводить старые (глубоко  индивидуальные) проблемы за пределы  группы Кроме того, в процессе дебрифинга нужно стараться методически четко разделять не только актуальные переживания и личностные проблемы («вплетенные» в кризисную ситуацию), но и (организационно) распределить время и место их предъявления, а также — специалистов, с которыми проводится их обсуждение (то есть — специалист в области групповой работы не должен совмещать ее с индивидуальной, чтобы не привносить свои установки из одной ситуации в другую). 

20. Проблема  реабилитации при  психической травме

Психотерапия  пациентов, перенесших психическую травму, всегда очень трудна: сопротивление, «возводимое системой самосохранения пациентов», велико. Калшед пишет о том, что «травмированная психика продолжает травмировать саму себя», более того - люди постоянно обнаруживают себя в жизненных ситуациях, в которых они подвергаются повторной травматизации.

21. Характеристика травматического стресса

Травматический  стресс - это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства. Последнее замечание чрезвычайно важно, так как дети, да и взрослые, пережившие травматический стресс, иногда могут казаться ненормальными, или сумасшедшими, хотя на самом деле таковыми не являются. 

В Международной  классификации психических нарушений, травматический стресс определяется как комплекс реакций, когда:

1. Травматическое  событие упорно переживается  вновь и вновь. Это может  происходить в различных формах:

2. Повторяющаеся  кошмарные сны о событии.

3. Действия или  чувства, соответствующие переживаемым во время травмы.

4. Интенсивные  негативные переживания при столкновении  с чем-то, напоминающем (символизирующим)  травматическое событие.

5. Физиологическая  реактивность, если что-то напоминает  или символизирует травматическое  событие: спазмы в желудке, головные боли. и др. Так, если девочку изнасиловали в лифте, ее каждый раз бросает в пот, когда она туда входит.

6. Упорно избегается  все, что может быть связано  с травмой: мысли или разговоры,  действия, места или люди, напоминающие  о травме (вышеупомянутая девочка стала избегать пользоваться лифтом).

7. Появляется  неспособность вспомнить важные  эпизоды травмы, т.е. человек не  может вспомнить некоторые эпизоды  из того, что с ним происходило.

8. Выражено снижение  интереса к тому, что раньше  занимало, человек становится равнодушным ко всему, его ничто не увлекает.

9. Появляется  чувство отстраненности и отчужденности  от других, ощущение одиночества.

10. Притупленность  эмоций - неспособность переживать  сильные чувства (любовь, ненависть  и др.)

11. Появляется чувство укороченного будущего, т.е. короткая жизненная перспектива, когда человек планирует свою жизнь на очень небольшое время.

Появляются упорные  симптомы ниже перечисленной группы:

1. Проблемы со  сном (бессонница или прерывистый  сон).

2. Раздражительность ила вспышка гнева.

3. Нарушение  памяти и концентрации внимания.

4. Сверхбдительность.

5. Преувеличенное  реагирование.

22. Методы коррекции травматического стресса

Все методы психологической  помощи можно разделить на четыре категории.

Образовательная категория

Пострадавшие  могут иметь собственные ресурсы  к восстановлению, которые они  находят при помощи книг и статей, через знакомство с основными  концепциями физиологии и психологии. Создание информационного поля позволяет  пострадавшим осознать, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, и это дает им возможность надеяться на то, что при обращении к специалисту их страдания будут поняты, и они получат поддержку и помощь.

Целостное отношение к здоровью. Принцип холизма.

Предполагает  относиться к человеку как единому  целому. Целостность предполагает необходимость  и важность задействовать все  резервы человеческого организма  и личности: физическая активность, правильное питание, духовное развитие, использование чувства юмора. Внимание ко всем сторонам человеческой личности позволяет активизировать такие способности к восстановлению человека, которые были скрыты даже от него самого. Человек заслуживает того, чтобы к нему относились к единому целому.

Социальная  поддержка.

Для выхода человека из состояния посттравматическое стресса, имеет значение социальное окружение. На кого может человек рассчитывать в ситуации психологического расстройства, какие новые проблемы в отношениях в семье и на работе возникли после травматического события - все это следует учитывать при проведении кризисных мероприятий. Сюда следует отнести наличие сети самопомощи, формирование поддержки со стороны общественных организаций.

Собственно  психологическая  помощь.

Психологическая помощь включает в себя работу с проявлениями горя (группы поддержки взрослым и детям, переживающим горе), снятие фобических реакций посредством работы травматическим образами и многие индивидуальные методы психологической помощи и поддержки. Особое место в системе психологической помощи занимают специально созданные методы. Это, прежде всего Психологический дебрифинг - форма кризисной интервенции, применяемый сразу после кризисного события в групповой форме и психобиографический дебрифинг, который может быть использован при индивидуальной работе с отсроченным сроком травматизации.

23. Характеристика реакций острого горя. Основные этапы работы с состоянием острого горя.

Острое  горе – определенный синдром с психологической и соматической симптоматикой, длящийся несколько месяцев и переходящий затем в нормальные реакции горя. Продолжительность и интенсивность переживаний индивидуальна и зависит от многих внешних и внутренних причин.

Картина острого горя: физическое страдание, поглощенность образом умершего, чувство вины, враждебность, утрата моделей поведения.

Реакции горя: отсрочка реакции, застревание на одном из этапов, повышенная активность без чувства утраты, появление симптомов последнего заболевания умершего, психосоматические заболевания, социальная изоляция, яростная враждебность к отдельным лицам, дальнейшая утрата форм социальной активности, вплоть до невозможности выполнять простейшую деятельность самостоятельно, депрессия.

Основные  этапы работы: по Джордону:

1. признание потери
2. проживание чувств (принять и прожить боль)
3. обретение навыков жизни в тех сферах, где умерший был главный
4. создание новых связей
24. Горе как нормальный и патологический процесс.

З. Фрейд выделяет, таким образом, две возможные реакции на утрату, из которых одна описывается как оправданная и нормальная, а вторая носит характер патологического реагирования. Нормальным считается переживание печали, а патологический процесс обозначается как меланхолия.  
При нормальной реакции горя (печали) типичны симптомы глубокой удрученности, потери интереса к окружающему миру, утраты способности любить, подавление любой активности. При этом, эти переживания остаются понятными для большинства людей, со временем они редуцируются, и человек вновь обретает душевное здоровье. Вмешательство врача или психотерапевта может быть даже нецелесообразным.  
Гораздо более тяжелые симптомы отмечаются при патологическом горе. Кроме всех симптомов, характеризующих печаль, здесь могут наблюдаться тяжелые самоупреки, самоуничижение, суицидальные мысли и т. д. Отмечается очень сильная идеализация объекта и фиксация на чувстве вины. При нормальной реакции горя помощь может заключаться в эмоциональной поддержке человека, эмпатическом выслушивании, сопровождении его в «работе, проделываемой печалью», когда реальность выносит приговор, что любимого объекта больше нет, и человек оказывается перед выбором, хочет ли он разделить ту же участь, или же найти новые объекты привязанности, новые смыслы и цели. При патологическом же процессе, осложненном указанными выше предпосылками, работа, помимо этого должна заключаться в высвобождении аффекта обиды, разочарования и ненависти, проживании, осознании и интеграции этих чувств, а также противодействии попыткам отождествления с объектом и поддержании связи с ним таким патологическим путем. Такое отождествление, в конечном счете, основано на использовании достаточно примитивного защитного механизма отрицания, обеспечивает иллюзорное сохранение объекта, что лишает человека свободы для новых привязанностей и переводит страдание в хроническую форму.

25. Направления помощи на различных этапах процесса переживания горя.

Этапы при оказании психотерапевтической помощи в связи с переживанием утраты.  
1. Установление контакта.  
На этом этапе важно определить мотивацию клиента, его заинтересованность в результатах терапии, позитивное или негативное отношение к помощи вообще и к терапевту, в частности.  
В этой связи следует отметить, что те пациенты, у которых утрата произошла сравнительно недавно достаточно легко идут на установление контакта, имеют сильную мотивацию на работу, просят выделить им дополнительное время, что по-видимому объясняется тяжестью состояния. Та же группа больных, у кого утрата произошла давно, часто настолько привыкают к своему состоянию, что выраженного запроса на помощь не предъявляют. Некоторые из них идут на контакт достаточно настороженно, демонстрируют выраженное сопротивление, часто обесценивают любые попытки психологической помощи. Этот феномен может быть обусловлен как появлением вторичных выгод от болезни, так и, часто неосознанным, но глубоким ощущением враждебности окружающего мира, чувством безнадежности и уверенностью, что никто им помочь не сможет.  
Поэтому, установление контакта с этой группой больных следует начинать именно с попыток формирования положительной установки на работу с психологом, психотерапевтом, создания мотивации на выздоровление. Эта задача может быть выполнена путем разъяснения, в чем заключается психологическая помощь, разграничения задач медикаментозной коррекции и психотерапии, проговаривании опасений и тревог со стороны пациентов.  
2. «Работа горя» как жизненный этап.     
На первых же психокоррекционных сессиях бывает целесообразным разъяснение пациентам сути происходящих с ними процессов, и основных стадий процесса горевания. Необходимость этого, по нашему мнению, обусловлена тем, что пациенты часто испуганы своим состоянием, спрашивают «почему так тяжело» и «закончится ли это когда-нибудь». Как бы отвечая на этот вопрос, они могут говорить, что теперь они никогда не смогут радоваться, возврат к прошлому невозможен и, следовательно, «это никогда не закончится», будущее видится в самом мрачном свете. Поэтому, объяснение им сути происходящего с ними, а также рассказ о психотерапевтической работе с другими клиентами, пережившими сходную ситуацию, позволяет им сориентироваться, увидеть свое состояние как бы в рамках конкретного этапа, с позиций жизненной перспективы, а значит сделать первый шаг на пути построения будущего.  
Необходимость рассмотрения сущности процесса горевания может быть также обусловлена тем, что часто родственники и знакомые пациентов стараются изо всех сил отвлечь человека, говорить с ним на какие угодно темы, кроме темы утраты, сами избегают тяжелых эмоций. Они «из лучших побуждений» веселят горюющих, приглашают их в компании и т.д. Не разрешая таким пациентам проявлять свои чувства, родственники могут сердиться, что человек никак не может забыть о случившемся, дают понять, что поведение человека неадекватно, и, тем самым, только усиливают тяжесть состояния. В такой ситуации человек, переживший утрату, часто оказывается в изоляции, испытывает глубокий стыд и вину, чувствует себя в тягость окружающим.  
Поэтому, задачей психолога является проведение совсем другой тактики беседы, позволение клиенту свободно и полно выражать свои эмоции, противодействие попыткам подавления и отрицания негативных чувств.  
Кроме этого, по нашему мнению, на этом этапе важно быть внимательным к фразам, которые могут означать формирование негативного жизненного сценария, своеобразного программирования себя на страдания («теперь я никогда не выйду замуж», «я никогда не смогу радоваться» и т.п.). Видимо, целесообразно конфронтировать эти высказывания, выражать несогласие, относить их за счет проделываемой работы горя, по окончании которой человек может быть свободен для новых контактов.  
3. Проработка темы вины и агрессии.  
Если утрата действительно значима, обычно в первых же сессиях начинает звучать тема виновности перед умершим. Люди вспоминают мелкие ссоры, конфликты, эпизоды невнимания со своей стороны, как бы выражая тем самым потребность исправиться, построить отношения по-другому, как будто это могло предотвратить потерю.  
Как указывалось выше, потребность в выражении чувства вины может иметь разные корни. Самым первым аспектом является то, что человеку в  тяжелой ситуации легче признать виновность, чем беспомощность перед потерей. Проигрывая другие варианты поведения, он как бы справляется со смертью, отрицая ее неизбежность. Ведь, поведи он себя по-другому, смерти могло бы не произойти, значит «что-то можно было сделать».  
Вступать в конфронтацию с этими высказываниями следует, на наш взгляд очень осторожно, имея в виду, что чувство вины может служить защитой от другого, более разрушительного аффекта, связанного с ощущением беспомощности перед случившимся.  
Другим важным аспектом является то, что вина может означать смещение агрессии в адрес умершего на себя, что может быть признаком подавления сильного гнева, обиды, разочарования. Ведь, если человек был значим и, в то же время, не давал достаточно тепла и любви, теперь становится невозможным получить то, чего не хватало. Часто именно неосознанные и невысказанные обиды не позволяют «отпустить», закончить отношения с утраченным объектом. 
Стратегической задачей работы с этими чувствами является преобразование самоагрессии в агрессию. Хотя, следует отметить, что это как правило, сопровождается очень сильным сопротивлением. Пациенты не хотят признавать наличие негативных, социально неприемлемых качеств, протестуют против разрушения идеализации.  
Поэтому в беседе с такими пациентами акцент, по нашему мнению, должен быть сделан не на разрушение идеализации, что так пугает пациентов, а на выявление и проговаривание того, что не устраивало в отношениях с этим человеком, как можно было бы изменить отношения, если бы это было возможно. Так, одна из пациенток, находящаяся в тяжелейшем состоянии после потери матери в ходе терапевтических сессий пришла к осознанию, что мать при всем ее идеальном образе недостаточно уделяла ей внимания, часто отвергала ее, не понимала дочь, не ценила ее попыток позаботиться о родителях. По-видимому, этот недостаток внимания, относящийся скорее всего к далекому детству, и не позволил ей вовремя отделиться от матери, построить нормальную семейную жизнь. Пациентка рассказывала, что отдыху с мужем она всегда предпочитала общение с родителями, что естественно привело к разводу, причем ситуация повторилась не один раз.  
Постепенно она оказалась способной выразить чувства обиды и гнева, которые в неосознанной форме существовали всегда, и были лишь обострены ситуацией потери.  
Так же в терапевтических целях могут быть использованы методики, позволяющие выразить агрессию в косвенной форме, например методика символдрамы «Лев» и др.  
4. Проработка травматических воспоминаний.  
Часто пациенты жалуются, что их буквально преследуют воспоминания, связанные с потерей, которые являются особенно травматичными.  
Практика показывает, что к таким травматическим эпизодам относятся  воспоминания о получении известия, что человек умер, или обнаружение человека мертвым, день похорон и т.д.  
Для облегчения этой симптоматики может быть использована техника быстрых движений глаз (ДПДГ - десенсибилизация и переработка движениями глаз). Автор этой методики - американский психотерапевт Фрэнсин Шапиро.  
Одна из основных предпосылок ДПДГ состоит в том, что большая часть психопатологий основана на предшествующем жизненном опыте, восходящем обычно к раннему детству. Цель психотерапии с помощью ДПДГ состоит в быстрой переработке доставшегося нам от прошлого дисфункционального наследия и преобразовании этого наследия в нечто полезное для нас. С помощью ДПДГ дисфункциональная информация претерпевает спонтанные изменения своей формы и значимости.  
Как правило, при удачном проведении техники глазодвигательной десенсибилизации исчезновение навязчивого характера травматических воспоминаний сопровождается чувством освобождения и притока энергии, так как бесконечная переработка травмы безусловно отнимает много сил, способствует астенизации. Это выражается также и в том, что пациенты в большей степени становятся способными к проявлению агрессии, как это можно проследить в последовательности терапевтических сессий.  
5. Завершение работы.  
Как уже было отмечено, в остром состоянии пациенты не видят будущего, отрицают, что в будущем возможно что-то хорошее.  
Однако, по словам М. Мамардашвили: «Человек начинается с плача по умершему». Он писал: «Нельзя жить, если жизнь не освещена тем особым напряжением, что сопутствует переживанию смерти, которая как таковая не может быть эмпирически переживаемым состоянием человека...» (3,с.209). Смерть может стать событием в жизни, став «обостренным чувством сознания». Поэтому конечной целью работы с собеседником может стать превращение острого горя в это «обостренное чувство сознания».  
Поэтому, несмотря на тяжесть переживания, факт столкновения со смертью может открыть человеку возможность жить по-другому, найти новый смысл и способ взаимодействия с окружающими, при том, что воспоминание о потере, если она значима, конечно будет сохраняться. Часто через страдания человек приобретает уникально новый опыт, лучше узнает себя, а иногда и получает доступ к ресурсам, которые были до этого невостребованы.  
Эти взгляды, если позволяет состояние собеседника, могут быть высказаны ему, однако именно на фазе интеграции, когда чувства гнева, обиды и др. каким-то образом выражены и прожиты, накал эмоций постепенно ослабевает, и происходит принятие потери.  
На этом этапе становится возможен разговор о будущем. Человек ищет для себя новые смыслы и ценности, пересматривает ошибки из прошлого. И, если работа проходит успешно, обретает способность радоваться, и испытывать чувства любви и привязанности.