Агрессия детей-сирот

     1.        от рождения до 3 мес, когда ребенок еще не осознает свою мать как отдельное особое существо, не проявляет никаких внешних признаков тревоги, если вместо матери появляется кто-то другой, и одинаково ищет близости с любым знакомым и незнакомым человеком доступными ему средствами (улыбкой, вокализациями, двигательной активностью) — предобъектальная стадия;

     2.        от 3 до 6 мес — время, когда ребенок учится постепенно узнавать знакомые и незнакомые лица. При этом мать, как лицо наиболее быстро и активно реагирующее на сигналы младенца, скорее других выделяется им, именно ей, в первую очередь, начинают адресоваться ответные сигналы ребенка — стадия предварительного объекта;

     3.        от 7 до 8 мес — период, когда у ребенка формируется представление о постоянстве людей и предметов, и особенно матери, он становится четко избирательным в общении с нею, а также со знакомыми и незнакомыми людьми — стадия объекта. Как следствие сформированности привязанности исчезают ровные дружелюбные реакции ребенка на любого человека, появляются признаки тревоги при приближении незнакомого, ребенок обнаруживает явную тревогу при отделении от матери.

     В то же время считается, что чем более обеспечивала и обеспечивает мать постоянство комфортного состояния ребенка, тем легче вырабатываются у него в дальнейшем чувства безопасности и защищенности, которые помогают ему в норме уже к концу 1-го года жизни стать эмоционально уравновешенным и приобрести доверие к окружающим людям и миру в целом. Таким образом, по Э. Эриксону оказывается разрешенным первый кризис личностного развития, приуроченный к концу 1-го года: конфликт между доверием и недоверием. Согласно теории кризисных периодов развития личности человек на протяжении жизни переживает восемь кризисов, суть которых — конфликт между противоположными состояниями психики. Если конфликты разрешаются успешно, то кризис не принимает острых форм и заканчивается образованием определенных личностных качеств. Неудачное разрешение кризиса приводит к тому, что человек, переходя на новую стадию развития, переносит с собой и необходимость решать противоречие, свойственное не только данной, но и предыдущей стадии, однако в таком случае это дается гораздо труднее. Комфортное состояние младенца в общем виде связано с полноценным удовлетворением его социально-психологических и биологических потребностей и основано на ощущении ребенком постоянства этого процесса удовлетворения со стороны матери или заменяющего ее лица. Неполноценное и непостоянное удовлетворение матерью или лицом, ее заменяющим, основных потребностей ребенка ведет к искажению формирования привязанностей и появлению ряда специфических клинических симптомов.

     В случае достаточной выраженности этих симптомов они диагностируются как определенный психопатологический синдром, который носит название реактивного расстройства привязанности детского возраста. Это совершенно новый психиатрический диагноз, который был введен лишь в последнюю международную классификацию психических болезней (МКБ-10), хотя до этого он уже был в американской классификации (DSM-111). Отмечается, что существование этого типа расстройств вполне признано и принято, несмотря на некоторую неопределенность в отношении его диагностических критериев и границ. Подчеркиваются важность диагностики этого синдрома для общественного здоровья, возможность его лечения и предупреждения.

     Считается, что главной (но не единственной) причиной происхождения синдрома является плохая забота о ребенке, пренебрежение его основными нуждами, вплоть до враждебных действий по отношению к нему. Предрасполагающими моментами для этого служат умственная отсталость и другие формы психических заболеваний родителей, преждевременное материнство (в подростковом возрасте), когда собственные потребности психологически незрелой матери доминируют над потребностями ребенка, и тому подобные состояния. Поскольку часто именно эти состояния приводят к лишению или отказу от родительских прав, дети, передаваемые в этих случаях в дома ребенка, с высокой степенью вероятности будут носителями данного синдрома (который, однако, развивается не у всех, что связано с "внутренними" особенностями индивидуума).

     Известно также, что реактивные расстройства привязанности могут возникать в условиях и самого детского дома. Это происходит, во-первых, при частой смене воспитателей, когда ребенок оказывается не в состоянии сформировать "заместительную" привязанность к кому-либо из них из-за отсутствия достаточного постоянства ухаживающего лица (даже достаточно заботливого); во-вторых, при неоднократном и недлительном помещении ребенка раннего возраста в разные приемные семьи.

     Диагноз реактивного расстройства привязанности ставится детям начиная с младенческого возраста до 5 лет. Он базируется на выявлении характерных нарушений в коммуникативной, эмоциональной и поведенческой сферах, а также может включать определенные поведенческие отклонения. Основные симптомы можно объединить в группы:

     1.        устойчивое нежелание ребенка вступать в контакт или поддерживать общение с окружающими взрослыми (у младенцев это отсутствие или слабость зрительного контакта и голосового подражания, нежелание совместной игры или даже сопротивление ей и т.п.); апатичный или сниженный фон настроения, часто с боязливостью или настороженностью, который не исчезает, когда ребенка утешают; с 1,5 — 2 лет плохое социальное взаимодействие со сверстниками, агрессия к себе и другим; отсутствие любопытства и достаточной спонтанности в деятельности;

     2.        "диффузная общительность", которая проявляется в отсутствии чувства дистанции со взрослыми и в фамильярности в общении с почти незнакомыми людьми, постоянных просьбах о чем-то, желании всеми способами привлечь к себе внимание ("прилипчивое" поведение); с 4 лет и позже — неразборчивые дружеские связи со сверстниками.

     Последний вариант синдрома в МКБ-10 носит отдельное диагностическое название — "расторможенное расстройство привязанности" и считается характерным для детей, воспитывающихся в домах ребенка с младенчества при частой смене воспитателей; в американской классификации он рассматривается в рамках общего синдрома реактивного расстройства привязанности.

     К соматическим симптомам расстройств привязанности относят снижение физических показателей развития (масса, рост), слабость мышечного тонуса, недоразвитие костной системы при нормальном уровне гормона роста, что говорит о том, что выявляемые нарушения вторичны.

     В дифференциально-диагностическом плане важно отсутствие у детей с расстройством привязанности признаков истинного детского аутизма и выраженного интеллектуального снижения, а также обратимость симтоматики при изменении внешних условий (появление постоянного отзывчивого воспитателя, передача любящим приемным родителям и др.).

     Полагаем, что современные представления о привязанности и ее расстройствах будут способствовать лучшему пониманию психического состояния детей в домах ребенка и станут полезными в лечении и предупреждении соответствующих отклонений.

     Сепарационные симптомы и симптомокомплексы. Известно, что начиная со II полугодия жизни ребенок становится способным к формированию устойчивых эмоционально-психологических связей с заботящимися о нем людьми, в первую очередь, с матерью. Разрыв этих связей получил название сепарации (англ. separate — разделять). При этом полагалось, что особенно серьезной для психического здоровья ребенка является сепарация в первые 3 — 5 лет жизни. Дальнейшие исследования показали, что существует индивидуальная восприимчивость к сепарации, которая для одних детей становится депривационным фактором, а другими переносится без каких-либо внешне видимых последствий. Важное значение имеют степень выраженности эмоциональных связей между матерью или другим объектом привязанности и ребенком до сепарации, внезапность или постепенность их отделения, его длительность, наличие или отсутствие лиц, замещающих объект привязанности, возраст ребенка на момент разлуки с матерью.

     Клинически описаны три так называемые сепарационные фазы, которые наиболее типичны в своих проявлениях для детей в возрасте от 7 месяцев до 4 лет (при помещении их в круглосуточные ясли, больницу, дом ребенка и т.д.), но в том или ином виде могут отмечаться или позже, или раньше. Первая фаза — фаза "протеста": ребенок плачем зовет свою мать (или другого человека, к которому он успел сформировать привязанность), не отпускает ее, когда она приходит его навестить, рыдает при ее уходе, иногда обнаруживает признаки паники. Несколько дней спустя или позже на смену этой фазе приходит вторая — фаза "отчаяния" (или депрессии), когда ребенок становится подавленным, погруженным в себя, у него отмечается нарушение сна и аппетита, нередки сосание пальца, раскачивания и другие стереотипные действия. После этого может наступить последняя, третья, фаза — "отчуждения", когда ребенок теряет интерес к объекту прежней привязанности и для него перестает быть важным, навещает он его или нет, т.е. происходит утрата потребности в объекте привязанности. Симптоматика сепарационных фаз не всегда наблюдается последовательно, она может как бы "переплетаться".

     К наиболее тяжелым и известным проявлениям сепарации относится синдром анаклитической депрессии (лат. depressio — подавление) у части детей 6 — 11 месяцев, которые находились до этого возраста в тесном контакте с матерями, а затем были внезапно разлучены с ними. Через 3 — 4 недели после начала разлуки дети становились плаксивыми, боязливыми, раздраженными, у них наблюдались расстройства сна и аппетита, значительно ухудшались показатели психического развития. В дальнейшем на первый план выступали высокая подверженность инфекционным заболеваниям, неконтактность, подавленность и апатичность, вплоть до ступорозных состояний. Современные исследователи полагают, что этот синдром отражает яркую клиническую картину трех "переплетающихся" по симптоматике сепарационных фаз, которые развиваются у детей с высокой восприимчивостью к сепарации и, по-видимому, имеющих генетическую предрасположенность к эндогенному кругу психических расстройств.

     Следует полагать, что сепарационные симптомы и симптомокомплексы являются довольно распространенными среди детей домов ребенка. Они могут наблюдаться в тех случаях, если ребенок поступает на государственное попечительство из семей, где было лицо, которое о нем заботилось в течение хотя бы нескольких месяцев, или тогда, когда ребенок, уже находящийся в сиротском учреждении, переводится от отзывчивого воспитателя, к которому он успел сформировать привязанность, в новую группу, а также в ряде других ситуаций. 
 
 

2.4. Гендерные различия у детей-сирот 

     Агрессия у человека определяется комплексом факторов: генетической составляющей, гормональным воздействием на плод в процессе внутриутробного развития, особенностями онтогенетического развития, социальным окружением, экологическими факторами и пр.

     Причиной нарушения психического развития ребенка могут быть многие наследственные заболевания из группы болезней обмена веществ, болезней соединительной ткани и др. Данные зарубежных и отечественных ученых свидетельствуют о том, что разными генетическими факторами обусловлено примерно 75%, а экзогенными — около 25% всех случаев умственной отсталости. От 43 до 65% болезней глаз связано с наследственными заболеваниями. Генетикам известно более 250 генетических синдромов, в которых отмечается нарушение слуха, около 80 из них связаны с нарушениями зрения. Довольно часто среди генетических нарушений развития ребенка наблюдаются множественные пороки развития, сочетающие и умственную отсталость, и нарушения зрения и слуха. Например, при болезни Дауна, наиболее часто диагностируемой хромосомной формы олигофрении, приблизительно в 64 — 74% случаев можно выявить ту или иную степень кондуктивной тугоухости, а примерно у 19 — 39% детей с этим заболеванием встречается врожденная катаракта.

     Наиболее перспективными в отношении диагностики и лечения среди моногенных форм олигофрении являются наследственные болезни обмена веществ. В настоящее время известно более 100 подобных заболеваний, при которых поражается центральная нервная система (ЦНС), и примерно для 40 из них уже разработаны методы диетической или медикаментозной терапии. Лечение, начатое в самые первые недели жизни, позволяет у большинства таких детей предотвратить поражение мозга, а следовательно, и развитие умственной отсталости. Однако проявления наследственных дефектов обмена веществ редко ограничиваются только поражением ЦНС. При ряде таких заболеваний обнаруживаются поражения костной и сосудистой систем, печени, почек, органа зрения и др. Степень умственной отсталости при одних заболеваниях может быть тяжелой (фенилкетонурия, метилмалоновая ацедемия, лециноз), при других -- относительно легкой (гистодинамия, гомоцистинурия). Кроме слабоумия у многих больных могут наблюдаться эпилептические припадки, а также нарастающие неврологические расстройства и психотические проявления.

     Наличие у детей таких генетических заболеваний является одной из самых частых причин отказа от родительских прав и помещения больных детей в сиротские учреждения. Не всегда в этих случаях можно собрать подробный анамнез болезни; сведения о состоянии здоровья ближайших родственников также могут отсутствовать. При возможности сбора таких сведений нужно обратить особое внимание на случаи снижения интеллекта, нарушения зрения и слуха в семье ребенка, а также на наличие хронических психических и соматических заболеваний среди родственников, особенно первой степени родства.