Менеджмент в здравоохранении

Следующий подход предполагает создание независимых от органов  управления здравоохранения финансово-кредитных  учреждений, которые аккумулируют все  бюджетные средства здравоохранения и управляют ими. При этом они способствуют демонтажу командной системы в здравоохранении, разрабатывают и внедряют "правила игры" для субъектов медицинского страхования, осуществляют организационно-методическую деятельность, создают условия для формирования рынка медицинских услуг.

Как известно, в закон "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации" были внесены соответствующие изменения, которые можно рассматривать  как компромиссное сочетание  двух последний направлений. Эти  изменения предусматривали создание самостоятельных республиканских и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, своеобразных государственных финансово-кредитных учреждений. Все средства, предназначенные на обязательное медицинское страхование, аккумулируются в фондах. Фонды не являются страховщиками, они осуществляют текущее финансирование деятельности медицинских учреждений на договорной основе.

Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования осуществляет аккумулирование денежных средств, а также управление ими. Последнее включает:

А. Разработку и согласование с субъектами обязательного медицинского страхования тарифов на медицинские  услуги;

Б. Разработку  и утверждение  дифференцированных нормативов для  филиалов фонда и страховых медицинских  организаций;

В. заключение договоров  финансирования со страховыми организациями, а при их отсутствии - договоров  о страховании на медицинскую  помощь с медицинскими учреждениями;

Г. использование временно свободных средств ОМС для  размещения банковских депозитов и т.п.

Д. Размещение и пополнение нормированного страхового запаса.

Кроме того, управление денежными  средствами предполагает медико-экономический  анализ эффективности программ ОМС, выбор оптимального способа оплаты медицинской помощи.

Следует также отметить, что добровольное медицинское страхование на территории России отличается от аналогичного вида страхования в развитых странах, население которых характеризуется высокой степенью платежеспособности. Низкие доходы населения России, финансовая неустойчивость предприятия, непредсказуемость событий в политической и экономической областях ограничивают рамки добровольного медицинского страхования. Оно распространяется в основном на физических и юридических лиц, получающих достаточно высокие доходы.

Поэтому для нашей страны характерны виды добровольного медицинского страхования, как страхование по одному заболеванию. Данная практика была внедрена в США - специально для необеспеченных слоев населения. Например, широко популярна онкологическая страховка - страховка на случай возникновения онкологического заболевания.  В.Д. Селезнев и И.В. Поляков в своей  книге "Экономические основы воспроизводства здоровья населения в условиях переходной экономики" пишут о якобы специфическом для нашей страны страховании от конкретного заболевания, что в корне не верно. В структуре  смертности на первых местах стоят сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, следовательно, у отдельного взятого гражданина США больше всего шансов заболеть именно этой патологией, а поскольку лечение онкологических больных наиболее дорогостоящее, имеет смысл платить такую страховку.

Большинство российских медицинских учреждений не может  в настоящее время предоставить пациентам разнообразную, качественную и в нужном объеме медицинскую  помощь.

С этим же связано широкое распространение возвратного страхования. Возвратное страхование - это страхование, при котором часть неизрасходованных за определенный период времени средств страховых фондов возвращается страховщиком страхователям либо застрахованным. В системе социального страхования оно используется редко, но в России в последние годы широко распространена практика возврата не израсходованных на лечение страховых взносов в течение срока действия договора добровольного медицинского страхования. Страхование считается полноценным, если при расчете страховых взносов учитывается вероятность наступления страхового события. В этом же случае чаще всего речь идет о величине стоимости лечения, прибыли страховщика, расходах на ведение страховых операций. Следовательно, "возвратное" добровольное медицинское страхование можно лишь условно назвать страхованием и его существование отражает трудности сегодняшнего дня.

По мнению Н.А. Леванта, наибольший интерес в России вызывают следующие варианты добровольного  медицинского страхования:

1. Виды добровольного медицинского страхования, предусматривающие выплаты не связанные со стоимостью лечения:

• страхование на случаи установления диагноза заболевания;

• страхование на случай заболевания в связи с травмой;
• страхование на случай потери дохода в связи с заболеванием;
• страхование суточных (ежедневных) выплат на период госпитализации.

2. Виды, добровольного медицинского страхования, обеспечивающие выплаты в виде компенсации расходов на лечение:

• страхование расходов на амбулаторное лечение;
• страхование расходов на стационарное лечение;
• страхование хирургических расходов;
• страхование расходов по послеоперационному уходу;
• комплексное страхование медицинских расходов.

В целом за годы, прошедшие  после принятия закона о медицинском  страховании, существенно изменились объем и структура финансирования здравоохранения России (в % к итогу).

Анализируя бюджет Минздравмедпрома России за эти годы, следует отметить, что потребность в средствах  удовлетворялась лишь на 20%. В 1995 году практически не финансировались  расходы на проведение капитального ремонта, капитального строительства  и коммунальные услуги.

Экономические отношения, формирующиеся сегодня в здравоохранении, естественно, будут отличаться от той  модели, которая сложится в нашей  стране через некоторое время. Поэтому  переход к этому новому состоянию  предполагает определенную поэтапность, которая в значительной степени будет определяться темпами становления нормальных отношений в целом в стране.

На начальном этапе, когда главной проблемой является обуздание инфляции и достижение финансовой стабилизации, очевидна необходимость  четкого определения минимальной базы финансирования здравоохранения, поиска и подключения резервных ресурсов для поддержания отрасли, а также начала создания новых структур, как-то: медицинские страховые организации, частные медицинские учреждения, отлаживание системы лицензирования и аккредитации, создание необходимых условий и стимулов для деловой и прежде инвестиционной активности. Вместе с тем представляется, что на данном этапе должен быть сохранен и даже усилен приоритет государственных структур в отрасли. В условиях экономического спада, высокой инфляции, нарастающей безработицы, падения реальных доходов значительной части населения, разгосударствление и приватизация медицинских учреждений не только не желательны, но даже губительны. Разумеется, процесс формирования негосударственных структур должен продолжаться, но не за счет перераспределения ресурсов от государственного сектора к частному. Однако в рамках этого этапа устойчиво проявит себя тенденция к муниципализации здравоохранения. Предлагаемые в этих трудных условиях меры чрезвычайного характера могут быть направлены на сокращение расходов и на поиск дополнительных источников финансирования.

На втором этапе, когда  произойдет определенная финансовая стабилизация, наступит сокращение налогового бремени, в центре внимания могут оказаться проблемы разумного сочетания платности и "бесплатности" многих социальных услуг, получаемых населением, в том числе медицинских. На том этапе за счет накоплений государства, предприятий, а также посредство привлечения сбережений населения можно будет значительно расширить  финансовую базу здравоохранения и приступить к значительному изменению материально-технической базы. В этих условиях вполне уместна будет "осторожная" приватизация части ЛПУ в той или иной форме. Тем самым, по сути дела, должен быть завершен процесс формирования нормальной многоукладности в отрасли как необходимое условие использования рыночных отношений в здравоохранении. На этом же этапе следует создать экономические и юридические предпосылки формирования неприбыльных медицинских учреждений.

И, наконец, третий этап будет  связываться с экономическим  подъемом и завершением переходного  периода. В условиях роста благосостояния населения это даст возможность  сконцентрировать внимание на отработке  и отлаживании всех элементов системы охраны здоровья.

Литература.

18.  В.Д. Селезнев, И.В. Поляков. Экономические основы воспроизводства здоровья населения в условиях переходной экономики. Санкт-Петербург, 1996г.
19. В.С. Лучкевич. Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 1997г.
20. В.С. Лучкевич, И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, 1995г.
21. Мир медицины, №6 за 1997 год, стр.21-23. Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования.
22. И.В. Поляков, Т.М. Зеленская, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Экономика здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. Санкт-Петербург, 1997.
23. Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики, М., 1994.
24. Левант Н.А. Организация медицинского страхования в России М., 1993. С.35-36.
25. Медицинский вестник, 1996. №2. С.4